Основные лечебные мероприятия при раке молочной железы

Все лечебные мероприятия, используемые при раке молочной желе­зы, разделяются на местные (операция и лучевая терапия) и системные воздействия (химиотерапия, гормонотерапия, иммунотерапия).

Хирургическое лечение. Лечение рака молочной железы может быть названо радикальным только в том случае, если произведено адек­ватное хирургическое вмешательство. Радикализм операции определя­ется, главным образом, соответствием проведенной операции индиви­дуальным особенностям роста и степени распространения опухолевого процесса. По существу вся история развития хирургического лечения рака молочной железы отражает поиски оптимальных объемов и мето­дов оперативного вмешательства. Главная и первостепенная задача, стоящая перед врачом, — излечить больную, даже ценой удаления молочной железы (мастэктомии). Уже через несколько месяцев после завершения первичного лечения с помощью специального протезиро­вания удается полностью скрыть имеющийся дефект от окружающих. Многие бывшие больные, подвергшиеся ранее мастэктомии, отдыхают за городом, купаются и плавают, великолепно себя чувствуют, и трудно догадаться даже врачу, что они проходили когда-то лечение в онкологи­ческом учреждении.

В настоящее время при опухолях, не превышающих 2.5 см в диаме­тре, как правило, выполняются органосохраняющие операции. У боль­ных без определяемых метастазов в лимфатических узлах изучается возможность ограниченного удаления 1-3 «сигнальных» узлов с целью профилактики отеков верхней конечности, болевого синдрома и тугопо-движности плечевого сустава.

Лучевое лечение при раке молочной железы заключается, главным образом, в возможности подавления в той или иной степени опухолево­го роста (первичной опухоли или зон возможного метастазирования) с помощью гамма-излучения или при использовании электронного пучка на специальном аппарате — линейном ускорителе электронов. Лучевая терапия, убивая опухолевые клетки или снижая их жизнеспособность, создает более благоприятные условия для оперативного вмешательст­ва, значительно повышая его надежность и радикализм.

В последние годы лучевая терапия проводится в основном в после­операционном периоде у больных с повышенным риском местного реци­дива заболевания (крупный размер опухоли, близкое ее расположение к грудной стенке, метастатическое поражение лимфатических узлов). У значительной части больных, подвергавшихся органосохраняющим операциям (секторальная или сегментарная резекция с подмышечной диссекцией) также рекомендуется проведение лучевой терапии, снижа­ющей угрозу местного рецидива заболевания в оставшейся части молоч­ной железы на 50-60%. Проведение лучевой терапии при современной методике планирования с использованием компьютерной томографии и на современных установках излучения, как правило, не сопровождает­ся серьезными осложнениями, требующими приостановки или прекра­щения лечения.

Химиотерапия. При любом размере первичной опухоли рак молоч­ной железы может оказаться «системным» заболеванием, т.е. скрыто распространившимся за пределы молочной железы, поражая микроме­тастазами другие органы. Современные диагностические методы, вклю­чая ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ), ядерно-магнитный резонанс (ЯМР), позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) не всегда могут выявить это скрытое распростране­ние заболевания из-за минимальных размеров микрометастазов опухо­ли. В последние годы появился ряд иммуно-гистохимических методик, позволяющих отличить опухолевые клетки от нормальных по характер­ной окраске на цитокератин. Однако пока эти методики не являются стандартом лабораторного исследования до завершения клинических испытаний.

В результате успехов молекулярной генетики и интенсивных клини-ко-лабораторных исследований открыт ряд ключевых генов, ответствен­ных за возникновение и рост рака молочной железы: гены семейства эпидермального фактора роста и главный из них НЕР-2, ген Р 53 и др. С учетом информации об этих биологических маркерах агрессивности опу­холи, ее рецепторного статуса (ЭР/ПР), стадии рака, возраста пациента и ряда других патоморфологических признаков удается планировать более адекватное дополнительное (адъювантное) к операции систем­ное лечение.

Учитывая в совокупности своеобразную биологическую картину рака молочной железы многообразного по характеру проявления, прогнозу и реакции на лечение, системный этап лечения в виде химиотерапии или гормонотерапии является обязательным для большинства пациентов, имеющих это заболевание.

Среди химиотерапевтических препаратов, наиболее часто применяю­щихся при раке молочной железы, фигурируют средства с весьма отли­чающимся механизмом действия, но убивающими пролиферирующую опухолевую клетку: доцетаксел, паклитаксел, доксорубицин-адриами-цин, эпирубицин, винорельбин, капецитабин, 5-фторурацил, циклофос-фамид. Эти препараты в различной комбинации и последовательности с успехом применяются при адъювантной терапии опухолей молочной железы.

Проведенный в Оксфордском университете международный анализ с нашим участием подтвердил высокую эффективность адъювантной химиотерапии, сокращающей угрозу рецидива заболевания на 25-30% и тем самым спасающей жизни десяткам тысяч женщин, заболевших этими опухолями. Хотя проведение химиотерапии сопровождается рядом побочных токсических эффектов, связанных с воздействием и на здоровые делящиеся клетки костного мозга, желудочно-кишечного тракта, печени и других органов, этот токсический эффект, как правило, обратим уже через 1,5-2 недели после завершения курса химиотера­пии даже без специального лечения. Иногда все же приходится прибе­гать к лекарственному восстановлению нормального кроветворения (ленограстим, филграстим и т.п.), применению антибиотиков при фебрильной нейтропении, противорвотных средств, быстро восстанавлива­ющих нормальную функцию органов. Польза химиотерапии, спасающей жизни десятков тысяч больных, намного перевешивает эти кратковре­менные обратимые побочные воздействия.

Гормонотерапия или эндокринотерапия рака молочной железы представляет собой один из старейших методов системного лечения. Более 100 лет назад шотландский врач Георг Бетсон, наблюдая за особенностями лактации (кормления грудным молоком) домашних животных, интуитивно осознал существование связи между лактацией и функцией яичников. Тогда еще не было представления о гормонах и эндокринных железах, и он назвал эту зависимость молочных желез от яичников — «гуморальной». Основываясь на этом представлении, Бетсон выполнил хирургическое удаление яичников (овариэктомию) у 10 больных запущенным раком молочной железы (с метастазами в дру­гие органы), и у трех больных получил блестящий результат с полным исчезновением всяких проявлений опухоли. Только позже были откры­ты гормоны, вырабатываемые яичниками (эстрогены, прогестерон), гипофизом (ФСГ, ЛГ — фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны), гипоталамусом (рилизинг гормоны), надпочечниками (сте­роидные гормоны) — так или иначе принимающие участие в развитии и нормальной функции молочной железы и, как выяснилось позднее, причастных (в особенности это касается эстрогенов) к возникновению и прогрессированию опухолей молочной железы.

Удаление яичников (овариэктомия) в комплексе лечебных меро­приятий при раке молочной железы в последующие десятилетия стано­вилась то необычайно популярной, то от нее почти полностью отказы­вались, так как она приносила улучшение лишь у 1/3 больных. Только в 70-е годы стало понятным, почему почти 70% опухолей «гормонозависи-мого» органа не чувствительны к проводимой эндокринотерапии. В эти годы были открыты гормональные рецепторы - специальные белковые субстанции нормальных и опухолевых клеток, воспринимающие гор­мональный сигнал только определенного гормона для последующего выполнения предназначенных ей природой функций (деления, созрева­ния и т.д.). В клетках опухолей молочной железы были открыты рецеп­торы эстрогенов (ЭР) и прогестерона (ПР), встречающиеся у 30%-40% больных раком молочной железы. Только больные с положительными рецепторами (ЭР+ и/или ПР+) оказались чувствительными к различным вариантам эндокринотерапии.

С открытием гормональных рецепторов наметился коренной пере­лом в гормонотерапии опухолей молочной железы, улучшился отбор кандидатов для эндокринотерапии, началась разработка и клинические испытания новых препаратов, блокирующих гормональные рецепторы (тамоксифен, торемифен, ралоксифен) или подавляющих синтез эстро­генов (ингибиторы ароматазы: анастрозол, летрозол, экземестан).

Несмотря на появление новых гормональных и антигормональных препаратов (антиэстрогенов), хирургическое удаление яичников или лучевое их «выключение» все еще широко применяется при лечении опухолей молочной железы во многих странах и медицинских центрах. У молодых женщин, заболевших раком молочной железы, такое необрати­мое лечебное воздействие, переводящее ее автоматически в постмено-паузальную возрастную категорию, едва ли оправдано. Тем более, если в будущем после завершения успешного лечения планируется бере­менность и рождение дитя. В качестве альтернативы хирургическому удалению яичников у больных с ЭР+ или ПР+ опухолями можно было бы предложить применение нового препарата гозерилина, являющегося аналогом ЛГ-рилизинг гормона гипоталамуса, эффективно подавляю­щего продукцию эстрогенов (консервативная овариэктомия), на необхо­димый период лечения. Временное снижение уровня эстрогенов также вызывает менопаузальные симптомы (приливы и т.п.), но этот эффект обратим после прекращения лечения.

Значение гормональной терапии в общем комплексе лечебных меро­приятий при раке молочной железы видно на примере применения антиэстрогена — тамоксифена. Наиболее убедительным доказательст­вом эффективности этого препарата явились данные Общего обзора Оксфордского университета, куда включены сведения почти на 1000 пациентов, леченных в НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова МЗ РФ. Выполненный в 2000 г. анализ при нашем участии (всего 37 000 больных из 55 стран) подтвердил, что 5-летнее лечение тамоксифеном сокраща­ет угрозу рецидива заболевания на 42%, а смертность — на 25%. Риск развития рака в противоположной молочной железе сокращался почти на 50% (уже упоминавшийся профилактический эффект тамоксифена).

Ежегодно в мире около 1 млн. женщин получают тамоксифен, он оста­ется «золотым» стандартом лечения рака молочной железы. Однако и он не лишен существенных недостатков (угроза рака эндометрия, тромбо­эмболии и т.д.), упомянутых в разделе о химиопрофилактике. Поэтому в последние годы наблюдается стремительное развитие лечебных подхо­дов с помощью применения ингибиторов ароматазы у больных с рецеп­тор-положительными опухолями «постменопаузального» возраста. Три таких препарата сейчас широко исследуются в клинике: анастрозол, летразол и экземестан. В этих исследованиях было продемонстрирова­но, что лечение ингибиторами ароматазы сравнимо по эффективности или превосходит лечение тамоксифеном у больных с запущенным (мета­статическим) раком молочной железы. В настоящее время проводятся или завершаются клинические испытания, в которых напрямую сравни­ваются ингибиторы ароматазы с тамоксифеном у больных с ранними (операбельными) стадиями рака. Имеются также исследования последо­вательного применения летрозола, экземестана после 5-летнего лече­ния тамоксифеном или наоборот. Первые результаты таких испытаний представляются весьма обнадеживающими не только для улучшения лечения, но и для возможной профилактики опухолей, так как риск раз­вития рака противоположной молочной железы при 5-летнем лечении анастрозолом снижался почти на 80%.

Иммунотерапия. До недавнего времени иммунотерапия практи­чески не применялась при раке молочной железы из-за невысокой ее эффективности. Открытие гена HER-2/neu, встречающегося у 25% больных раком молочной железы и свидетельствующего о высокой зло­качественности (агрессивности) опухоли, позволило в конечном итоге получить рекомбинантные человеческие антитела, связывающие этот опасный ген. Препарат, включающий эти антитела, называющийся тра-стузумаб, с успехом апробирован у больных с запущенными формами рака. А сейчас проводятся клинические испытания у больных операбель­ными формами рака молочной железы для профилактики отдаленных метастазов.

Следует сказать, что и лучевая терапия, и химио-гормонотерапия, и иммунотерапия являются вспомогательными методами к основному виду лечения — хирургическому. Однако выбор конкретной «комбина­ции» или «комплекса» лечебных мероприятий определяется целым рядом условий, в том числе стадией рака, микроскопическим строени­ем опухоли, многочисленными биохимическими показателями, возрас­том больной и другими признаками. Поэтому план лечения определяет не один специалист онколог-хирург, а целая «команда», включающая радиолога, химиотерапевта, эндокринолога и иногда врачей других спе­циальностей.

Следует еще раз подчеркнуть: раннее выявление заболевания, что возможно обычно при профилактическом обследовании женщин, чаще всего позволяет отказаться от массивных хирургических вмешательств и сохранить молочную железу.