Информационный медицинский портал

Нельзя врачевать тело, не врачуя души

Рубцовые сужения пищевода


Рубцовые сужения (стриктуры пищевода) образуются у 70-80 % больных, перенесших его химический ожог. Наиболее часто они локализуются в местах физиологических сужений пищевода.

Классификация. Рубцовые стриктуры пищевода могут быть одиночными и множественными, полными (проходимость пищевода отсутствует) и неполными (сохраняется некоторый просвет пищевода), высокими (глоточные, шейные, бифуркаци­онные) и низкими (эпифренальные и абдоминальной части пи­щевода), расположенными по оси пищевода или эксцентрично. По протяженности различают пленчатые стриктуры, представ­ляющие собой тонкие мембраны шириной до 0,5 см, кольцевид­ные протяженностью 2-3 см и трубчатые длиной более 3 см.

Клиническая картина. Ведущим симптомом рубцовой стриктуры является дисфагия, которая появляется на 3-4-й неделе после химического ожога. Вначале она слабо выражена, но с течением времени становится мучительной. Иногда дисфа­гия сопровождается чувством тяжести, болью за грудиной. При выраженной длительно протекающей рубцовой стриктуре пища застаивается в пищеводе, приводя к его супрастенотическому расширению, и подвергается там разложению. Это усугубляет течение эзофагита, способствует развитию периэзофагита, при­водит к появлению изжоги, отрыжки, гиперсаливации. Периоди­чески возникает регургитация. Из-за ограничения приема пищи больные значительно теряют в массе.

Течение рубцовой стриктуры нередко осложняется внезапной обтурацией пищевода пищевым комком, частыми хроническими заболеваниями легких и плевры, укорочением пищевода с фор­мированием скользящей грыжи пищеводного отверстия диа­фрагмы,  дивертикулов  пищевода, пищеводно-респираторных свищей, перфорацией пищевода во время еды или эзофагоско­пии, малигнизацией.

Диагностика. Наличие рубцовой стриктуры подтвер­ждается во время рентгеноконтрастного исследования пищевода и эзофагоскопии.

К рентгенологическим признакам сужения пищевода относятся:

·        сужение просвета пищевода тубулярной формы с отсут­ствием в этой области рельефа слизистой оболочки и пе­ристальтики (симптом карандаша);

·        нахождение выше рубцовой стриктуры супрастенотического расширения конической или мешотчатой формы без изъеденности, зазубренности краев.

Эзофагоскопия позволяет уточнить состояние зева, глотки, расположение входа в рубцовую стриктуру, степень супрастенотического расширения, характер воспаления, протяженность рубцовой стриктуры.

Во время рентгенологического и эндоскопического исследо­ваний обязательно оценивается состояние желудка.

Лечение. Больным с послеожоговой стриктурой пищевода проводится бужирование рубцового стеноза или пластика пище­вода.

Бужирование является основным методом лечения при руб­цовой стриктуре. Оно выполняется с 7-й недели заболевания. Для

бужирования используется набор специальных бужей различного диа­метра: конической формы, с оливой на конце, полых рентгеноконтрастных. Чаще применяются бужи конической формы № 1-40, диаметр которых в сантиметрах равен част­ному от деления номера бужа на ко­эффициент 1/3. Известно несколько ме­тодов бужирования: 1) вслепую через рот (слепое бужирование); 2) под конт­ролем эзофагоскопа; 3) полыми рентгеноконтрастными бужами по металлическому проводнику; 4) по принципу "бужирования без кон­ца"; 5) ретроградное.

При бужировании пищевода вслепую через рот за 20-30 мин до начала процедуры назначается премедикация: подкожно вво­дятся 1 мл 0, 1 % раствора атропина сульфата и 1 мл 1 % раство­ра димедрола. Больной усаживается на стул со спинкой, а врач располагается впереди него. Для расширения пищевода исполь­зуются бужи, предварительно помещенные в горячую воду, что придает им эластичность. Затем, исходя из данных эзофагоско­пии, а также рентгеноконтрастного исследования пищевода о диаметре сужения, берется буж соответствующего номера. Он смазывается вазелином и на высоте глотательных движений плавно без особого усилия вводится в пищевод в области рубцо­вой стриктуры. Длительность нахождения бужа в пищеводе со­ставляет 15-30 мин. Во время одного сеанса проводят не более двух номеров бужа. Последующее бужирование начинают с бу­жа, которым закончилось предыдущее, или на один номер мень­ше. Недостатком данного способа бужирования является доста­точно частое развитие перфорации пищевода.

Бужирование под контролем эзофагоскопа показано при экс­центрично расположенной стриктуре, резком супрастенотическом расширении пищевода, его деформации, наличии карманов, т. е. в случаях, когда врач испытывает трудности во время прове­дения бужа. Однако при данном методе бужирования не всегда просто найти вход в суженный участок пищевода. Кроме того, тубус эзофагоскопа закрывается бужом, что препятствует кон­тролю за моментом его введения в стриктуру. Отсюда возникает опасность перфорации стенки пищевода при неосторожном дви­жении эзофагоскопа и бужа.

Бужирование полыми рентгеноконтрастными бужами по ме­таллическому проводнику осуществляется с помощью специаль­ного набора рентгеноконтрастных полых бужей. В случае легко­го прохождения бужа в пищевод проводится буж следующего номера.

Бужирование пищевода по принципу "без конца" предполага­ет предварительное наложение гастростомы. Через 5-7 дней с момента операции больной заглатывает длинную капроновую (лавсановую) нить с металлический бусинкой на конце и выпива­ет 0,5-1 л жидкости. После снятия зажима с трубки, ранее прове­денной через гастростому в желудок, бусинка с нитью выходит наружу. Таким образом, один конец нити находится на уровне ротовой полости, второй - выведен через гастростому. Посредст­вом привязывания к концам нити бужа и его тракции произво­дится бужирование рубцовой стриктуры: ретроградно или антеградно.

В настоящее время к наиболее распространенным способам гастростомии относятся гастростомия по Штамму - Сенну и Ко­деру, а также лапароскопическая гастростомия.

При формировании гастростомии по Штамму - Сенну через трансректальный доступ в левом подреберье выводят в рану пе­реднюю стенку желудка в виде конуса, в основании которого на­кладывают кисет. После вскрытия просвета желудка в него про­водят трубку (чаще катетер Пеццера) и затягивают кисет. Затем накладывают второй кисетный шов. Концами нити последнего прошивают все слои передней стенки живота, дополнительно желудок фиксируется к париетальной брюшине отдельными швами.

По способу Кодера трубку, проведенную в желудок, погру­жают не кисетными швами, а двухрядными продольными серозно-мышечными швами. Нитями швов второго ряда фиксируют стенку желудка к брюшине с захватом листка влагалища прямых мышц.

Бужирование пищевода помимо перфорации может ослож­ниться пищеводным кровотечением, острым эзофагитом. Поэто­му одновременно с бужированием больной получает комплекс­ное общее и местное лечение, направленное на профилактику эзофагита, кровотечений, образование нежного эластического рубца в зоне стриктуры. В этих целях проводят лазерное облуче­ние пищевода, введение в его слизистую в зоне сужения лидазы и т. д.

Помимо традиционных методов бужирования при рубцовом сужении пищевода находят применение вибрационный способ бужирования, а также эндоскопические вмешательства: баллон­ная пневмо(гидро)дилатация стриктуры, электрорассечение стриктуры, временное эндопротезирование пищевода.

Вибрационный способ бужирования заключается в проведе­нии в зону сужения по струне под контролем фиброгастроскопа только концевой части бужа. Проксимальный конец бужа соеди­няется с поперечным вибратором. Растяжение рубцовой стрикту­ры достигается за счет вибрации с частотой колебаний 50 Гц. Длительность сеанса составляет 8-10 мин. В отличие от тради­ционного метода бужирования создаваемая в зоне сужения вибрация помимо механического растяжения усиливает лимфо- и кровообращение, повышает регенераторные процессы в тканях, предупреждая развитие рубцовых сращений.

Баллонная пневмо(гидро)дилатация выполняется специаль­ными дилататорами - баллонами длиной 4-10 см, диаметром 0,6-3 см (катетеры типа Edex - Puestow и т. д.) или термопластиче­скими дилататорами типа Savary - Gilliard и т. д., которые про­водятся через стриктуры по струне –направителю или под контро­лем рентгеновского экрана. Продолжительность сеанса дилатации составляет 3-5 мин, а интервал выполнения - 2-3 дня. Сле­дует иметь в виду, что по достижении проходимости пищевода выполняется профилактическая дилатация 1 раз в 10-14 дней в течение нескольких месяцев.

Электрорассечение используется в лечении больных с ригид­ными рубцовыми стриктурами. Данный метод предполагает надсечение рубцового кольца в 3-4 радиальных направлениях с по­мощью игольчатого электрода или папиллотома.

Временное эндопротезирование пищевода является способом закрепления эффекта баллонной дилатации и электрорассечения рубцового сужения. Сущность способа заключается во введении в просвет пищевода под контролем фиброгастроскопа различных стендов - эндопротезов (трубки из силиконовой резины импрегнированные силиконовым маслом, металлические саморасши­ряющиеся стенды и др.). Продолжительность эндопротезирования составляет недели и годы.

Хирургическое лечение при рубцовой стриктуре пищевода показано в следующих случаях: 1) невозможность выполнения бужирования ввиду полной облитерации просвета пищевода; 2) неудачные попытки проведения бужа через рубцовую стриктуру; 3) протяженная одиночная и короткие множественные рубцовые стриктуры; 4) множественный дивертикулез (псевдодивертикулез) пищевода; 5) быстрый рецидив рубцовой стриктуры; 6) повторная перфорация пищевода при бужировании; 7) наличие пищеводно-бронхиальных свищей; 8) малигнизация ожоговой стриктуры.

Наиболее частое противопоказание к операции - истощение больного.

В качестве предоперационной подготовки при полной рубцо­вой стриктуре накладывается гастростома для энтерального пи­тания больных. Цель операции заключается в одноэтапной, а у ослабленных больных многоэтапной пластике пищевода. Хирур­гическое вмешательство выполняется не ранее чем через два года после ожога. В роли пластических материалов выступают желудок, тонкий или толстый кишечник, кожа. Известно множество методов выполнения пластики пищевода. Трансплантаты проводятся впередигрудинно или внутригрудинно (ретростернально, внутриплеврально, заднемедиастинально).

Тонкокишечная пластика пищевода по Ру (1906) заключалась в том, что из начального отдела тонкой кишки формировался трансплантат, который проводился через подкожный тоннель до яремной вырезки. При этом отводящий конец кишки анастомозировался с желудком. Питание больного осуществлялось через зонд, проведенный в верхний конец трансплантата, в последую­щем выделялся шейный отдел пищевода, он пересекался и на­кладывался эзофагоэнтероанастомоз.

П. А. Герцен (1907) усовершенствовал методику Ру, стал вы­полнять эту операцию в три этапа. На первом этапе мобилизо­ванную тонкую кишку проводили не впередиободочно, а через брыжейку поперечной ободочной кишки и желудочно-ободочную связку, что позволяло помещать трансплантат в под­кожном тоннеле до середины шеи. На втором этапе пересекали в дистальном сегменте мобилизованную кишку и накладывали гастроэнтероанастомоз. Третий этап заключался в выделении шей­ного отдела пищевода, пересечении его и наложении эзофагоэнтероанастомоза.

При выполнении тонкокишечной пластики пищевода по С. С. Юдину (1941) больному накладывается гастростома и произво­дится мобилизация тощей кишки (отступив 8-10 см от связки Трейтца) с пересечением ее и наложением энтероанастомоза "ко­нец в бок". Мобилизованная кишка проводится впереди попереч­ной ободочной и располагается антеторакально в подкожном тоннеле. Через 6-15 дней накладывается анастомоз кишки с пи­щеводом конец в бок. При недостаточной длине трансплантата формируется эзофагогастростома и еюностома, которые в после­дующем соединяются посредством кожной трубки.

Толстокишечная пластика пищевода применяется, если тре­буется создать трансплантат большой длины. При этом может быть использована правая или левая ее половина, располагать которую можно изо- и антиперистальтически.

В последние десятилетия наибольшее распространение полу­чил способ пластики пищевода изоперистальтической трубкой из большой кривизны желудка (А. Ф. Черноусов с соавт., 1980). Операция характеризуется сравнительно малой травматичностыо, меньшим числом опасных осложнений, быстрым восста­новлением приема пищи через рот, низкой летальностью. Вместе с тем желудок нельзя использовать для эзофагопластики при его ожоге, а также при наличии язвы двенадцатиперстной кишки.

Объем эзофагопластики определяется протяженностью рубцового поражения пищевода. Так, у лиц с распространенными стриктурами выполняется тотальная пластика пищевода. При сужении нижнего отдела пищевода и кардии (сегментарная стриктура) производится частичная пластика пищевода - резек­ция пораженного участка с замещением его трансплантатом. До­пустимо формирование обходного пищеводно-желудочного ана­стомоза. В случае поражения глотки, шейного или шейно-грудного отдела пищевода может применяться проксимальная сегментарная пластика пищевода трансплантатом тонкой или толстой кишки.



Текст сообщения*
:) ;) :D 8) :( :| :cry: :evil: :o :oops: :{} :?: :!: :idea:
Защита от автоматических сообщений
 


Новости 1 - 20 из 159
Начало | Пред. | 1 2 3 4 5 6 7 8 | След. | Конец Все