Первичная профилактика рака молочной железы

Имеются ли возможности предотвратить возникновение хотя бы час­ти случаев рака молочной железы?

Для того чтобы осуществлять профилактику развития того или иного заболевания, необходимо знать не только причину, условия и механизм развития болезни, но и располагать эффективными методами, устраня­ющими саму причину болезни, условия, способствующие ее развитию, или, наконец, воздействующие на ее механизм, не позволяя прогресси­ровать болезни.

Человечеству известны сотни заболеваний с давно выясненной этио­логией (причиной) их возникновения, профилактика и лечение которых все еще мало эффективны. В этом отношении классическим примером может служить грипп, эпидемии которого ежегодно захватывают мил­лионы жителей планеты. Давно выделены и охарактеризованы вирусы возбудителя гриппа, дано точное описание их строения при исследова­нии под электронным микроскопом, известен механизм (патогенез) раз­вития и распространения заболевания в организме, а эффективных мер профилактики с помощью различных вакцин и сывороток, и тем более лечения пока нет. В большинстве случаев организм сам за счет выработ­ки собственных иммунологических защитных механизмов локализует, а затем и справляется с этим распространенным заболеванием.

История знает о выдающихся успехах первичной профилактики страш­нейших в прошлом эпидемий (черная оспа), достигнутых до выяснения истинных причин (в данном случае вируса), вызывающих болезнь.

Риск возникновения злокачественных новообразований в различных странах и группах населения широко варьируется, причем степень их зависит прежде всего от типа опухоли. В качестве примеров можно при­вести более чем стократные колебания показателей заболеваемости раком губы, а также носоглотки, с одной стороны, а с другой — менее чем десятикратные соотношения в заболеваемости опухолями молоч­ной железы и яичника. Чем выше генетическая однородность сравнива­емых групп населения, тем меньше роль наследственного компонента как одной из причин наблюдаемых колебаний частоты опухолей.

Соотношение показателей заболеваемости для каждой локализации опухолей в популяциях европейского происхождения примерно такое же, как и во всем мире. Поэтому правильно считать основной причи­ной различий частоты злокачественных новообразований в популяциях европейского происхождения действие факторов окружающей среды, а не генетические особенности. Такое заключение подтверждают резуль­таты изучения онкологической заболеваемости среди переселенцев (например, японок в США) и данные анализа изменения частоты опухо­лей во времени в группах населения с минимальными генетическими отличиями.

При отсутствии подробной информации о факторах риска критерием оценки потенциально достижимого снижения опасности возникновения данной опухоли для определенной группы генетически близких популя­ций является разница между максимальным и минимальным показателя­ми определенных онкологических заболеваний.

Таким образом, минимальные показатели возникновения той или иной формы опухоли, наблюдаемые в популяциях, можно считать теми конечными целями, на достижение которых должны быть направлены мероприятия по профилактике рака. Например, для популяций европей­ского происхождения это могло бы означать снижение заболеваемости раком молочной железы с 85,6 до 16,2 (на 100 тыс. населения в год), т. е. в 5 раз.

Многофакторность генеза большинства опухолей и возможность того, что многие случаи их возникновения могут быть результатом ком­бинации множественных воздействий в малых дозах, усложняют изуче­ние причинно-следственных связей.

Можно предполагать, что профилактика и лечение того или иного заболевания адекватны, а следовательно, эффективны в той мере, в какой известны условия, определяющие его возникновение и дальней­шее развитие в организме.

Пока окончательно не выяснены причины и сам механизм развития доброкачественных и злокачественных опухолей, полная и гарантиро­ванная первичная профилактика рака молочной железы не может быть осуществлена.

Вместе с тем, в результате многочисленных экспериментальных и эпидемиологических исследований выявлен ряд факторов, повышаю­щих риск возникновения опухолей молочной железы. Соответственно имеются и факторы, снижающие вероятность появления этих опухолей.

Возникновение злокачественной опухоли (канцерогенез) представ­ляет собой многостадийный процесс, в котором имеется фаза инициации (первичного изменения в наследственных структурах клетки под воздействием химических, физических или биологических факторов) и фаза промоции (усиления), вызываемая веществами, которые сами по себе не могут обусловливать возникновение опухоли, но оказывают лишь усиливающее влияние на ее развитие. В отношении рака молоч­ной железы такими промоторами чаще всего являются стероидные гор­моны — эстрогены, вырабатываемые в яичниках, надпочечниках и при определенных условиях в жировой ткани. Эстрогены могут поступать в организм извне: с пищей или при лечении различных заболеваний, а также в противозачаточных пилюлях.

Большинство из известных факторов риска рака молочной железы имеют отношение к промоции, т. е. так или иначе связаны с выработкой и воздействием гормонов яичников — эстрогенов.

За 4-5 тыс. лет от первых документированных случаев рака молочной железы едва ли коренным образом изменилась его этиология (причин­ность). С чем же связан столь стремительный рост частоты этих опухо­лей в последние десятилетия? Надо думать, изменились условия, благо­приятствующие их развитию.

Известно, например, что половина частоты нарастания рака связана с увеличением средней продолжительности жизни. Чем она выше в попу­ляции, тем чаще возникают злокачественные опухоли. В подавляющем большинстве злокачественные опухоли выявляются после 50 лет. При короткой средней продолжительности жизни (менее 40 лет) громадное большинство людей просто не доживало до возраста, когда возникают и клинически проявляются злокачественные опухоли. Люди нередко погибали от весьма распространенных неизлечимых по тому времени инфекционных заболеваний.

С течением времени явно изменился и тот «внешний фон», многие элементы которого причастны к развитию рака (особенности питания, подверженность радиации, воздействие других физических или химиче­ских канцерогенов и т. п.).

Претерпели явные изменения социальные условия, относящиеся к особенностям формирования семьи, возрасту вступления в брак, возра­сту первой беременности и родов, числу детей, разновидностям поло­вой жизни, кормлению грудью.

Изменились и так называемые конституциональные признаки: нара­стает рост и вес женщин, отмечается более раннее начало включения менструальной функции и более позднее ее окончание (менопауза). В результате в последнее столетие общая длительность репродуктивно­го (детородного) периода увеличилась со среднего возраста в 20 лет в XIX в. почти до 40 лет в наше время (т. е. в 2 раза) с соответствующим увеличением продолжительности эстрогенных воздействий гормонов яичников на ткань молочной железы при сокращении среднего числа родов в 5-6 раз.

Несмотря на высокий средний возраст больных раком молочной железы (за 55 лет), есть основания думать, что большинство их провоци­руется канцерогенными воздействиями гораздо раньше, где-то в возра­сте от 25 до 35 лет.

Расчеты, проведенные в Институте онкологии им. профессора Петро­ва, показывают, что в зависимости от темпа роста проходит от 2 до 20 лет, прежде чем опухоль достигает определяемых современными мето­дами размеров (около 5 мм). Означает ли, что за этот продолжительный промежуток времени опухоль уходит из-под контроля и становится фак­тически неуправляемой? Нет, не означает. Опухоли гораздо большего размера, но без метастазов в подмышечных лимфатических узлах могут быть излечены с помощью современных методов терапии.

Все многообразие факторов риска опухолей молочной железы мож­но свести к следующим трем основным группам:

1. Факторы, характеризующие функционирование репродуктивной (воспроизводящей) системы организма женщины (менструальная, поло­вая, детородная, лактационная функции, а также сопутствующие заболе­вания женской половой сферы, оказывающие влияние и тесно связан­ные с функцией данной системы).

2. Генетические факторы (наличие злокачественных опухолей, глав­ным образом молочной железы, по линии отца и матери).

3. Предшествующие и сопутствующие заболевания (патологические процессы, связанные с изменением эндокринно-обменного фона орга­низма).

Менструальная функция. При сравнении среднего возраста наступ­ления месячных у больных раком молочной железы и здоровых эпиде­миологи отметили, что для больных характерно более раннее их наступ­ление. Относительный риск заболеть раком молочной железы для жен­щин, у которых менструации наступили раньше 12 лет, в 2 раза выше, чем для женщин с началом месячных в 16 лет и старше.

Замечено также, что для больных раком молочной железы характер­но более позднее прекращение менструальной функции (наступления менопаузы). По сведениям В. Ф. Левшина, риск возникновения рака молочной железы при наступлении менопаузы после 55 лет в 2-2,5 раза выше, чем при менопаузе до 45 лет. В то же время происходит снижение риска возникновения рака молочной железы у женщин с удаленными по разным причинам яичниками в возрасте до 40 лет на 47% по сравнению с контингентом женщин с естественной менопаузой в 45-54 года.

Детородная функция. Еще в начале XVIII в. Рамазини заметил, что рак молочной железы встречается чаще среди монахинь. В 1844 г. Риго-ни-Стерн определил даже количественно относительный риск развития рака молочной железы у монахинь, оказавшийся в 5 раз выше, чем у остальных женщин. Этот фактор риска они неправильно приписали без­брачию. Только позднее с помощью эпидемиологических исследований было установлено, что поздно начинающие половую жизнь и нерожав­шие женщины имеют повышенную заболеваемость раком молочной железы. С увеличением же числа родов риск возникновения рака молоч­ной железы последовательно уменьшается.

Оказалось, однако, что наибольшее значение имеет не столько число беременностей и родов, сколько возраст женщин в период пер­вой беременности, закончившейся родами. Известный американский эпидемиолог Макмэхн приводит статистические доказательства, что у рожавших ранее 18 лет риск заболеть раком молочной железы втрое меньше, чем у впервые рожавших после 35 лет. Почти 15-кратное увели­чение этой заболеваемости у американок, рожавших впервые после 35 лет, по сравнению с японками, рожавшими ранее 18 лет, объясняется неблагоприятными гормональными изменениями при поздней первой беременности.

Повышение риска заболеть раком молочной железы связывается также с наличием как самопроизвольных, так и искусственных абортов, особенно до первых родов.

Гинекологические заболевания. К факторам, способствующим нарушению нейроэндокринного статуса организма и повышающим риск развития рака молочной железы, обычно относят некоторые заболева­ния женской половой сферы: хроническое воспаление придатков, кисты яичников, фибромиому матки, эндометриозы.

При оценке значения этого фактора надо учитывать, что гинеколо­гические заболевания, часто встречающиеся на протяжении жизни женщины, в одних случаях полностью излечиваются и, таким образом, не увеличивают опасности, в других — приобретают хроническое тече­ние, вызывая нарушение функции яичников. Ряд заболеваний женских половых органов, в частности, гиперпластические процессы (кисты яич­ников, железистая гиперплазия эндометрия, фибромиома матки) сами могут явиться следствием нарушенной функции яичников.

Наследственные факторы (опухолевые заболевания в семье). Явля­ется ли рак молочной железы наследуемым заболеванием? О случаях рака молочной железы у кровных родственников (мать, дочь, сестра, бабушка, тетя) сообщается еще в древнеримской литературе в 100 г. н. э. Наблюдения высокой частоты рака молочной железы в семьях явились основной причиной для генетической гипотезы этого заболевания. Эпидемиологами подсчитано, что среди женщин, родственники которых болели раком молочной железы, риск заболеть раком увеличивается в 2-3 раза по сравнению с женщинами, не имеющими такой наследствен­ности. Риск увеличивается в 8 раз при наличии рака молочной железы у родной сестры.

Различают «семейный» и «наследственный» рак молочной железы. «Семейный» рак представляет собой скопление больных опухолями молочной железы в пределах одной семьи, которое чаще бывает слу­чайным благодаря влиянию общих внешних канцерогенных факторов, упомянутых выше, и проживанию в одинаковых условиях среды. Лишь около 10% случаев рака молочной железы имеют истинно наследствен­ную природу, что подтверждается тщательным изучением родословной. В настоящее время во многих лабораториях мира идет поиск и изучение генетических биомаркеров, указывающих на большую предрасположен­ность к раку молочной железы определенных семей.

Благодаря прогрессу молекулярной генетики был открыт ряд генов, вызывающих предрасположенность к раку молочной железы: BRCA-1 и BRCA-2 гены. Семейный рак молочной железы в сочетании с раком яич­ников представляет собой аутосомальное доминантное заболевание, поражающее женщин моложе 50 лет из-за мутации гена BRCA-1. Рак молочной железы без рака яичников может наблюдаться в семьях при наличии мутации генов BRCA-1 или BRCA-2. Последняя форма заболе­вания также возникает в молодом возрасте и ассоциируется с возникно­вением рака не только у женщин, но и у мужчин.

Каковы основные различия между спорадическим и семейным раком молочной железы? Спорадический рак, составляющий около 90% всех злокачественных опухолей молочной железы, определяется как рак, возникающий без определенных идентифицируемых признаков наслед­ственной предрасположенности. Риск возникновения спорадического рака на протяжении жизни равняется приблизительно 12%. В противо­положность спорадическому раку «семейный» рак представляет собой аутосомальное доминантное наследственное заболевание или точнее заболевание, связанное с наследственной предрасположенностью. Риск развития рака молочной железы из-за наследуемых мутаций генов BRCA-1 или BRCA-2 и возможно других генов достигает 80%.

При решении вопросов первичной профилактики важно знать удель­ные веса числа случаев рака молочной железы, связанные с воздействи­ем установленных факторов риска.

Расчеты, проведенные экспертами ВОЗ в Канаде, показали, что при­близительно 25% случаев рака молочной железы связаны с поздним возрастом первых родов. 10—20% случаев рака связано с «семейным анамнезом», т. е. наличием рака молочной железы у близких родственни­ков, 27% случаев — с высоким содержанием жира в диете, 13% случаев — с превышением веса женщин. У остальных больных раком молочной железы имеется различная патология гениталий (кисты, доброкачест­венные и злокачественные опухоли яичников и матки).

Исходя из этих предпосылок с целью снижения риска развития рака молочной железы следует рекомендовать женщинам следить за «идеаль­ным весом» и уменьшить излишнюю массу тела сокращением потребле­ния животного жира, отказ от неконтролируемого приема гормональных (особенно) эстрогенных препаратов, т. е. комплекс мероприятий первич­ной профилактики заболевания, которые позволили бы женщине созна­тельно избегать хотя бы некоторых указанных факторов.

 

ЭКЗОГЕННЫЕ (ВНЕШНИЕ) ФАКТОРЫ РИСКА

Роль вируса. Нет прямых доказательств существования у человека рака молочной железы, вызываемого вирусом. Однако эксперименталь­ные раки молочной железы с выделенными в лаборатории вирусами показывают, что вирус MTF способен вызывать рак у некоторых пород мышей. Вирусные частицы, похожие на вирусы рака молочной железы мышей, обнаруживаются в молоке женщины. Такие частицы могут пре­валировать у женщин, имеющих в семейном анамнезе рак молочной железы. Сходные частицы обнаружены у женщин небольшой этничес­кой группы Индии - парси, в которой наблюдается высокая частота рака молочной железы. Вирусная передача рака молочной железы у женщин не доказана.

Радиационный эффект. В свое время было отмечено увеличение риска развития рака молочной железы у японок, подвергшихся радиа­ции при взрыве атомной бомбы в Хиросиме и Нагасаки. Для девочек от 10 до 19 лет в момент облучения опасность заболеть была намного боль­ше, чем для женщин старше 35 лет. При этом увеличение количества опу­холей наблюдалось через 15-30 лет после взрыва. Позднее появились сообщения, что увеличились случаи заболевания раком молочной желе­зы у женщин, получавших рентгеновское облучение в высоких дозах из-за послеродовых маститов, и у молодых пациенток, подвергавшихся многократной флюорографии из-за легочного туберкулеза (свыше 100 исследований за несколько лет). Теперь уже ясно, что воздействие высо­ких доз ионизирующей радиации значительно повышает риск возник­новения рака молочной железы. Поэтому нередко задается вопрос, не повышается ли опасность возникновения опухолей при так называемых профилактических исследованиях, например, ежегодной рентгено-маммографии. Наблюдение за многими сотнями тысяч женщин, подвергав­шихся обычной маммографии, не подтвердило ранее высказывавшихся опасений увеличения риска, что, конечно, связано с очень низкой дозой облучения на современных аппаратах-маммографах (менее 0,25 рад). Более того, проводимый сейчас во многих странах массовый скрининг (выявление ранних форм опухоли), основанный на применении ежегод­ной маммографии у женщин 50 лет и старше, не только не привел к уве­личению риска заболевания, но, наоборот, способствовал сокращению смертности от него.

Согласно эпидемиологическим исследованиям, для лиц определен­ных профессий, например, обслуживающих высоковольтные линии, характерно более частое развитие опухолей. Наиболее вероятно, что их возникновение в этих профессиональных группах (чаще всего лейкозы, рак предстательной железы, случаи рака молочной железы) связано с угнетением мелатонина — гормона, вырабатываемого в шишковидной железе — эпифизе.

Некоторые исследователи полагают, что воздействие яркого света в ночное время также может нарушить функцию шишковидной железы. Эпидемиолог Ричард Стивене (США) считает, что высокая частота рака молочной железы у женщин в условиях индустриализации мира может быть связана с ночным освещением наших домов. В эксперименте В. Н. Анисимовым было показано, что крысы, содержащиеся при постоянном освещении, характеризуются высокой частотой появления у них опухо­лей молочной железы.

Значение гормональных препаратов. Многочисленные исследо­вания по изучению роли пероральных (таблетки) противозачаточных препаратов, содержащих эстрогены и прогестины, дали возможность заключить, что прием их не превышает общий риск возникновения рака молочной железы. Однако длительное применение непротивозачаточ­ных эстрогенов в качестве заместителей терапии в менопаузе (т. е. у женщин старше 50 лет) может увеличить опасность развития рака молоч­ной железы после 10-15-летнего интервала.

Влияние алкоголя. Еще несколько лет назад многими специалиста­ми высказывались мнения, что прием алкогольных напитков является довольно серьезным фактором, приводящим к учащению рака молоч­ной железы. Однако два крупных и хорошо спланированных эпидемио­логических исследования, проведенные Сусан Чу в Атланте и Эрнестом Виндером в Нью-Йорке, изучившими около 3 тыс. больных раком молоч­ной железы и свыше 10 тыс. здоровых женщин, не подтвердили этого мнения. Ученые пришли к заключению, что хотя и существует слабая связь между употреблением алкоголя и развитием рака молочной желе­зы, все же «алкоголь не является главным виновником возникновения рака молочной железы».

Зато имеется связь между потреблением большого количества алко­голя и возникновением рака полости рта, гортани и пищевода. Пьющие люди чаще являются также и заядлыми курильщиками, и у таких лиц опасность заболеть раком еще более увеличивается. Например, в Анг­лии и Франции обнаружено, что у тех, кто много курит и поглощает в больших количествах алкоголь, вероятность возникновения рака в 40 (!) раз выше, чем у малокурящих и умеренно пьющих.

Значение диеты. Существует единодушное, хотя, вероятно, и несколько преувеличенное мнение о возможной связи между тем, что мы едим, и опасностью возникновения новообразований. Считается, что вид питания прямым или косвенным образом влияет на развитие опу­холей ряда органов, в особенности пищевода, желудка, толстой и пря­мой кишки, печени, молочной железы, эндометрия (слизистая оболочка тела матки), а если учесть потребление алкоголя, то также полости рта и гортани. Вместе с тем, мы не знаем, в какой степени возникновение опухолей указанных органов зависит от пищи самой по себе, от сочета­ния ее с другими факторами или от факторов, действующих вне связи с пищей. В таких условиях любая попытка дать оценку возможностей про­филактики опухолей заведомо обречена на неточность.

Однако на основании имеющихся сведений вполне резонно настаи­вать на снижении потребления алкогольных напитков, жиров, на увели­чении потребления свежих овощей и фруктов, снижении поступления в организм нитритов и нитратов, а также соленых продуктов, на борьбе с употреблением в пищу продуктов, зараженных микотоксинами и на пре­дотвращении такого заражения.

Изучение возможных причин рака показало, что питание играет зна­чительную роль в развитии опухолей некоторых локализаций, прежде всего желудочно-кишечного тракта и гормонозависимых опухолей, таких как рак молочной железы, рак тела матки и рак предстательной железы.

В своей работе, посвященной причинности рака, Долл и Пито пред­положили, что вид питания может играть в развитии рака более значи­тельную роль, чем курение. По их данным, основанным на статистике смертности в США, причиной 35% всех смертей от рака являются фор­мы этого заболевания, возникшие в связи с неправильным питанием.

Влияние питания в зависимости от его роли в развитии рака можно разделить на две основные группы. К первой группе относятся компоненты питания, увеличивающие опасность заболевания раком, среди которых необходимо выделить те из них, которые имеют непосредствен­ное канцерогенное действие, т. е. так называемые инициаторы и вещест­ва, способствующие канцерогенезу (промоторы).

Ко второй группе следует отнести компоненты питания, снижающие возможность ракового заболевания.

К группе компонентов питания, которые увеличивают риск заболе­вания, прежде всего относятся животные жиры. Результаты экспери­ментальных и эпидемиологических исследований показали, что пита­ние, богатое жирами, увеличивает опасность заболевания раком тол­стой кишки, молочной железы, тела матки и простаты. Канцерогенный эффект пищи, богатой жирами, возникает через посредство желчных кислот и стероидных гормонов, которые скорее всего служат промотора­ми канцерогенеза. Кроме того, известно, что конечные продукты окисле­ния и переокисления ненасыщенных жирных кислот являются сильными мутагенами и канцерогенами.

В эксперименте доказано, что увеличение потребления жиров у лабораторных животных приводит к повышению частоты возникновения опухолей, индуцированных химическими канцерогенами, а снижение потребления жиров уменьшает частоту возникновения опухолей.

Афлатоксинами и другими микотоксинами (сильными канцерогена­ми грибковой природы) в результате неправильного хранения могут быть загрязнены различные продукты питания. Роль афлатоксина в эти­ологии первичного рака печени не вызывает сомнения.

Нитрозамины, являющиеся сильными канцерогенными веществами, могут присутствовать в пище или образовываться эндогенно (внутрен­нее происхождение) из нитритов и аминов. Эндогенное образование нитрозаминов скорее всего играет решающую роль в возникновении рака желудка, а возможно, и рака толстой кишки.

Известно, что мутагенные и канцерогенные вещества образуются при приготовлении пищи, особенно в процессе жарения.

Как указывалось выше, в продуктах питания, наряду с веществами, увеличивающими опасность онкологического заболевания, присутству­ют вещества, тормозящие процесс формирования опухоли. К этим ком­понентам питания прежде всего относятся витамины, некоторые другие органические компоненты пищи и микроэлементы.

За последние годы отмечается большой интерес к изучению роли витаминов А, С, Е и бета-каротина в процессе канцерогенеза, особенно к исследованию антиканцерогенного действия витамина А и бета-каро­тина.

Витамин А и бета-каротин. Результаты экспериментальных иссле­дований показали, что гиповитаминоз А увеличивает чувствительность к химическим канцерогенам, в то время как избыток витамина А в пище лабораторных животных ингибирует (снижает) химический канцероге­нез.

Эпидемиологические исследования показали, что повышенное потребление витамина А в основном виде продуктов питания с высоким содержанием бета-каротина (провитамина А) понижает опасность забо­левания раком легкого, гортани, пищевода, желудка, толстой кишки, мочевого пузыря и простаты.

Ингибирующее действие витамина А, по-видимому, связано с его стимулирующим эффектом на процесс дифференцировки клеток. Кро­ме того, за последнее время появились данные, свидетельствующие о независимом от витамина А, тормозящем канцерогенез эффекте бета-каротина, который является мощным антиоксидантом.

Данные эпидемиологических исследований об антиканцерогенном эффекте витамина С в большинстве своем основаны на сведениях о преобладании в пище продуктов, богатых или бедных витамином С. В большинстве своем в этих исследованиях показан защитный эффект витамина С от рака желудка и пищевода.

Витамин Е (альфа-токоферол), являясь мощным антиоксидантом, несомненно играет важную роль в торможении процесса канцерогенеза у человека, однако исследований, посвященных изучению антиканцеро­генного действия витамина Е, мало, и результаты их весьма противоре­чивы. Тем не менее в ряде работ показан тормозящий эффект витамина Е на развитие опухолей у лабораторных животных.

Не вызывает сомнения, что приоритетным направлением в профи­лактике рака в настоящее время является предотвращение заболева­ния раком путем защиты человека от факторов, в отношении которых с достоверностью известно, что они повышают опасность этого забо­левания, как, например, отказ от курения и неумеренного потребления алкоголя.

Курение является причиной более чем 30% смертей от рака в раз­витых странах. Отказ от курения должен вызвать примерно десятикрат­ное снижение заболеваемости раком легкого, который, как известно, встречается более чем в 10 раз чаще у курящих, чем у некурящих, а также значительное снижение заболеваемости раком полости рта, гор­тани, пищевода, мочевого пузыря и поджелудочной железы. Снижение потребления алкоголя должно благоприятно отразиться на статистике заболеваемости раком полости рта, гортани, пищевода и печени.

Однако вышеуказанное не исключает необходимости изучения возможностей профилактических мер, направленных на предотвращение рака путем использования факторов, снижающих опасность рака, т. е. факторов, «защищающих» от его развития.

Каковы же возможности и перспективы использования видов пита­ния в профилактике рака? Можно сказать, что несмотря на значитель­ные пробелы в знании о роли различных факторов питания в процессе канцерогенеза, уже сейчас можно дать определенные рекомендации, основанные на результатах научных исследований.

Так, улучшение методов обработки и хранения пищевых продуктов привело к снижению заболеваемости раком верхних отделов желудоч­но-кишечного тракта. Необходимы дальнейшие усилия для того, чтобы довести до минимума загрязнение пищевых продуктов потенциаль­но канцерогенными веществами. Необходимо строго контролировать использование в пищевой промышленности различных пищевых доба­вок. Все они должны проходить строгий контроль по их возможным мута­генным и канцерогенным свойствам. Вышеуказанные рекомендации имеют особое значение для групп населения с высокой заболеваемос­тью раком верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Снижение потребления животных жиров и высококалорийной пищи в группах населения с высокой заболеваемостью раком толстой кишки, молочной железы, тела матки и предстательной железы, по-видимому, приведет к снижению заболеваемости вышеуказанными формами рака и без всякого сомнения к снижению сердечно-сосудистых заболева­ний.

Основываясь на существующих научных данных, представляется целесообразным рекомендовать повысить потребление зелени, ово­щей и фруктов, богатых витамином А, С и Е. Однако необходимо под­черкнуть, что эти данные еще не позволяют рекомендовать для профи­лактики рака прием витаминов в виде фармакологических препаратов. В будущем, при получении более определенных результатов о защит­ном эффекте витаминов, фармакологическая витамино профилактика скорее всего станет целесообразной в группах с повышенным риском заболевания раком, как, например, среди лиц, страдающих предраковы­ми изменениями того или иного органа.

Гормоны, вырабатываемые в яичниках (прежде всего эстрогены и прогестины) играют важную роль как в развитии и регуляции молочной железы, так и в возникновении различных опухолей молочной железы. Хотя многие стороны механизма возникновения опухолей остаются неясными все же имеющаяся информация о ключевых этапах формиро­вания рака может быть использована при разработке первичной профи­лактики рака молочной железы. Еще первые эпидемиологические исследования показали, что риск рака молочной железы варьирует в связи с несколькими гормональными «событиями»: риск снижается у рожавших до 18 лет и с увеличением числа родов; риск увеличивается при ран­нем возрасте наступления месячных и поздней менопаузе. Защитный эффект беременности возможен благодаря вызываемой гормонами яичников дифференцировке (созреванию) эпителиальных клеток молоч­ной железы, вызывающей в конечном итоге уменьшение числа клеток потенциальных для начальных этапов канцерогенеза (зарождения зло­качественной) опухоли. С другой стороны эффект возраста «включения и выключения» менструальной функции подтверждает, что длительная экспозиция к гормонам связанным с циклической функций яичников (эстрогенам, прогестинам) является значимой определяющей риск рака молочной железы.

После завершения менструальной функции (при наступлении мено­паузы) продукция эстрогенов не прекращается. Благодаря наличию в организме фермента ароматазы эстрогены могут синтезироваться путем превращения других гормонов (андрогенов) в эстрогены в жиро­вой ткани, мышцах и в самой молочной железе. Доказано, что актив­ность ароматазы повышена в ткани молочной железы у больных раком молочной железы, особенно в квадрантах, где располагается опухоль. По сведениям американского исследователя Сантена (2000) женщины с синдромом Пейтц-Егера (характеризующегося избытком ароматазы) имеют повышенный риск заболеть раком молочной железы.

В 1992-1994 гг., основываясь на упомянутых сведениях, было нача­то три проекта химиопрофилактики рака молочной железы с помощью антиэстрогенного препарата тамоксифена: в Италии, Англии и США. Самым крупным и хорошо продуманным оказался американский про­ект Бернарда Фишера. В проект было включено 13388 женщин из групп высокого риска. Из этой группы 6681 женщина получали тамоксифен по 20 мг ежедневно в течение 5 лет. Другая группа (6707 женщин) в течение 5 лет получала таблетки-плацебо (так называемые пустышки, имитирую­щие тамоксифен), т.е. служила контролем. Оказалось, что тамоксифен уменьшал риск развития рака молочной железы на 49%. Важно отме­тить, что тамоксифен уменьшал почти на 70% частоту развития гормоно-зависимых опухолей (содержащих рецепторы к эстрогенам), но не вли­ял на заболеваемость рецептор-отрицательными опухолями. Другими словами, удалось в какой то мере определить пути профилактики гормонозависимых форм (а их около 30%), но пока неясно, как предотвратить остальные более агрессивные формы рака молочной железы. Отмечено также повышение риска развития рака эндометрия в 2,5 раза по сравне­нию с контрольной группой женщин, не получавших тамоксифен. При общей оценке пользы и вреда оказалось, что тамоксифен предотвратил возникновение 120 случаев рака молочной железы и стимулировал воз­никновение 21 случая рака эндометрия в 1-й (излечимой) стадии. Поль­за превысила риск в 6 раз.

Тамоксифен — наиболее изученный препарат широко применяющий­ся при лечении гормонозависимых (содержащих рецепторы эстроге­нов) форм рака молочной железы. В мире в настоящее время получают этот препарат с лечебной целью около 1 млн. женщин. Учитывая, что он, кроме лечебного и антиметастатического эффекта, предотвращает или сокращает риск возникновения рака противоположной молочной желе­зы, представлялось, что тамоксифен окажется идеальным препаратом первичной профилактики рака. Однако эти предположения не подтвер­дились в полной мере. Помимо угрозы возникновения или прогрессирования рака или саркомы матки отмечен также ряд других побочных ток­сических эффектов: наличие приливов, обострение тромбофлебитов, угроза тромбоэмболии (1 на 1000, получавших тамоксифен). К тому же тамоксифен не воздействует на ключевую ступень канцерогенеза, он лишь блокирует воздействие эстрогенов на уже существующие раковые клетки, содержащие рецепторы к этим гормонам.

Учитывая последние данные о том, что нормальная ткань молочной железы может синтезировать эстрогены с помощью фермента ароматаза, в перспективе предпочтительнее применение так называемых ингибиторов ароматазы - препаратов третьего поколения, подавляющих синтез эстрогенов и не увеличивающих риск возникновения рака матки. Программы первичной профилактики рака молочной железы, включаю­щие использование ингибиторов ароматазы (аримидекс, фемара, аромазин), планируются как международные научные проекты с участием НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова и Оксфордского Университета (Великобритания).

В настоящее время более реалистичной представляется вторичная профилактика, т. е. превентивное выявление опухоли в той стадии, когда она может быть излечена обычными методами.

Осуществление организационных и методических мероприятий, направленных на раннее обнаружение предопухолевых заболеваний и рака молочной железы, представляется приоритетным еще и потому, что лечение «локализационных» форм рака (без метастазов в лимфати­ческих узлах) даже с помощью одного хирургического метода приводит в 90-95% случаев к стойкому многолетнему излечению.