Информационный медицинский портал

Нельзя врачевать тело, не врачуя души

История современной хирургии


Современная хирургия имеет не только год или месяц, но и день своего рождения: 16 октября 1846 года. В этот день в Главной больнице Массачусетса зубной врач William P. Morton серным эфиром усыпил молодого человека, которому хирург John С. Warren проводил операцию по поводу субмандибулярной сосудистой опухоли. В ходе операции больной был без сознания, не реагировал на боль, а после окончания вмешательства начал просыпаться. Тогда-то Warren и произнес свою знаменитую фразу: «Gentlemen, this is no humbug!» (Джентльмены, это не трюк!). С тех пор эту операционную называют «Ether Amphitheater», этот день — «Ether Day» (днем эфира), а применение эфира — «The death of pain» (смертью боли).

Введение наркоза повлекло за собой грандиозные перемены в области хирургии. Раньше оперативные вмешательства могли продолжаться всего несколько минут, ибо больные были не в состоянии переносить боль в течение длительного времени. Блестящие хирурги-операторы, работавшие до появления наркоза, были настоящими волшебниками. Larrey, военный хирург Наполеона, в 1812 году, в битве при Бородине, в полевых условиях провел экзартикуляцию нижней конечности в бедренном суставе за 4 минуты! И за 24 часа выполнил 200 ампутаций. Liston ампутировал конечность за 25 секунд. Н. И. Пирогов производил за 2 минуты удаление камня мочевого пузыря. Conrad V. Langenbeck в Гёттангене за 2 минуты провел резекцию верхней челюсти, именно о нем рассказывают историю, что его коллега, присутствовавший на одной из его операций, отвернулся, чтобы втянуть понюшку табака, а когда повернулся обратно, Langenbeck уже у плеча проводил ампутацию руки! Наркоз внес в операционную спокойствие и тишину, больше не нужно было торопиться. Эфир, а вскоре после него и хлороформ (Simpson, 1847) и закись азота (Wells, 1848) невероятно расширили поле деятельности хирургов, рамки хирургии, которая, как сказал в свое время J. Balassa, «протянув победоносную руку, расширила свою империю, принеся благословение народам этой страны».

Наркоз очень быстро нашел распространение во всем мире. Уже в декабре 1846 года Liston в Лондоне оперировал под эфирным наркозом. Венгерский хирург Balassa и в России Пирогов (первым в военных условиях) в начале 1847 года также применили эфирный наркоз.

Первый этап развития современной хирургии с полным правом может быть назван «эрой наркоза», который не только создал возможность для спокойного проведения операций, но и поставил бессознательного, не имеющего возможности сопротивляться больного в полную зависимость от хирурга. Nissen писал, что операция означала для больного большую опасность, чем быть английским солдатом в армии Веллингтона, когда в битве при Ватерлоо из 25 тыс. погибло 15 тыс. солдат. У оперированных под наркозом больных отмечались нагноения; если же хирург осмеливался вскрыть брюшную полость, больной неминуемо погибал от перитонита. Общая смертность от гнойного заражения после ампутации и резекции (в Крыму, в кампанию 1854-1856 гг.) достигала 86%. «Если я оглянусь на кладбище, где похоронены зараженные в госпиталях, — говорит великий русский хирург Н. И. Пирогов, — то я не знаю, чему больше удивляться: стоицизму ли хирургов... или доверию, которым продолжают еще пользоваться госпитали»...

Второй период развития современной хирургии — это эра антисептики и асептики, чем человечество прежде всего обязано деятельности Semmelweis, Pasteur и Lister. В то время, когда жил венгерский врач Semmelweis, о бактериях еще ничего не знали; чем больше хирург оперировал, тем грязнее становилось его платье. Отсюда и можно было видеть, какой он большой хирург. Руки мылись только после операции. Гениальная интуиция помогла Semmelweis догадаться, что именно перенос разлагающегося органического вещества вызывает губительную родильную горячку и что предупредить ее можно простым мытьем рук в воде с хлорной известью. Semmelweis в венской акушерской клинике наблюдал, что в отделении, где проходили обучение будущие врачи, смертность матерей от родильной горячки была в четыре раза выше, чем в отделении, где обучали будущих акушерок. А ведь эти отделения разделялись лишь небольшим коридором. Будущие врачи приходили в отделение из анатомического театра и проводили обследование рожениц инфицированными руками. Semmelweis понял, что именно «они на своих руках приносили смерть в дом, где изо дня в день рождалась новая жизнь». Он доказал, что смертность в отделении резко снизится, если врачи и студенты будут мыть руки водой с хлорной известью: действительно, после этого смертность здесь стала даже ниже, чем в отделении, где готовили акушерок. В своей книге, вышедшей в Пеште в 1861 году (Die Aetiologie, der Begriff und die Prophylaxe des Kindbettfiebers), Semmelweis все это подробно описывает и обосновывает. Всю свою жизнь он боролся за правоту своего открытия, но мир отказывался верить ему.

Между тем во Франции Pasteur, не врач, а химик, опубликовал результаты своих исследований о взаимосвязи химического процесса брожения — гниения с кислородом воздуха. Результаты деятельности Pasteur в корне изменили ход естественно-научной мысли. Он отрицал учение Liebig о брожении, установив, что ферментацию вызывают мельчайшие живые существа, которые вызывают также брожение пива, прокисание вина и болезни, приводящие к гибели шелкового шелкопряда. Деятельность Pasteur — настоящее триумфальное шествие естественно-научных открытий. Именно его исследования послужили обоснованием учения Semmelweis, основой для экспериментов, которые начал Lister. И хотя Pasteur не был врачом, французская Академия медицинских наук избрала его своим членом.

Lister познакомился с работами Pasteur в Англии; они оказали на него сильное влияние. Наблюдая за процессом заживления открытых и закрытых переломов, Lister заметил, что при открытых переломах в течение 24 часов возникает нагноение, поднимается температура, в то время как при закрытых переломах этого не происходит, ибо кожные покровы защищают от попадания загрязнений из воздуха. Lister принадлежит великая мысль о том, что задачей хирургов является предупредить процесс нагноения. Это противоречило духу эпохи, ведь уже в течение 2000 лет утверждалось, что при залечивании ран «pus bonum et laudabile» (гной полезен и желателен).

Lister искал такой метод обработки ран, который воспрепятствовал бы попаданию в раны микробов и развитию их разлагающей деятельности. Он понял, что если бы рану можно было защитить от бактерий, не было бы инфекций и нагноений. Но рану нельзя стерилизовать при помощи высоких температур, поэтому нужно было искать иной метод ее обработки, защищающий от бактерий. Он слышал, что в городе Карлайле, где к сточным водам добавили карболовую кислоту, прекратился процесс их гниения. Это и привело Lister к мысли испытать карболовую кислоту как дезинфицирующий агент в борьбе против бактерий, попадающих в операционную область. На открытый перелом он наложил повязку, пропитанную карболовой кислотой, и, поскольку был уверен, что бактерии попадают в раны из воздуха, обрызгал операционную карболкой.

Lister тщательно промывал раны карболовой кислотой, а затем накладывал на раневую поверхность смесь из меловой кашицы и масла льняного семени. И так уж суждено было случиться, что эту примитивную антисептическую повязку Lister применил летом 1865 года в Глазго всего за день до смерти Semmelweis. Эти два человека никогда не встречались друг с другом, и Lister только в 1883 году узнал о венгре Semmelweis и его учении и безоговорочно признал «заслуги преследуемого судьбой новатора». С тех пор мир наделил Semmelweis почетным званием «спасителя матерей», которое неразрывно связано с его именем и по сей день.

О своем новом антисептическом методе Lister впервые сообщил в 1867 году. Его метод имел удивительный успех, ибо до этого большинство пострадавших в результате существовавшей обработки ран погибало от сепсиса. Еще в 1870-1871 гг., во время франко-прусской войны в отдельных полевых лазаретах почти все, кому была проведена ампутация, погибали от сепсиса. Но уже во время русско-турецкой войны 1877-1878 гг. ученик Н. И. Пирогова П. И. Пелехин впервые в военно-полевой практике широко и успешно применял асептику. Тем большим было воодушевление, когда в 1874 году Volkmann — последователь Lister— сообщил о том, что  благодаря новому методу ни один из его 12 больных с открытыми переломами голени не умер. Такого до сих пор еще не случалось.

Из хирургического отделения Lister исчезли пиемия и рожа; исчезли, несмотря на то, что в переполненном, плохо оборудованном отделении перед палатами стояли гробы с умершими от холеры. Позднее Lister упростил свой метод, а в 1891 году совсем прекратил опрыскивание карболкой. Он умер в 1912 году, не прекращая работы до последней минуты жизни. Lister был почетным членом и Венгерской Академии наук. Выдающегося хирурга повсюду называли «The Great Benefactor».

Однако Bruns уже в 1880 году заявил: «Fort mit dem Spray!» (Долой опрыскивание)), так как карболовая кислота раздражала раневую поверхность. Вскоре антисептическая эра сменилась асептической, и этим мир обязан прежде всего таким новаторам, как Trendelenburg, V.  Bergmann, Schimmelbusch, Kummel и Furbringer. Они поняли, что уничтожения раневых бактерий недостаточно, гораздо важнее предупредить их попадание в раны. Живая ткань, как уже говорилось, не может быть стерилизована с помощью высокой температуры, но все, что соприкасается с раной, стерилизовать можно. В 1882 году пришли к мысли о стерилизации паром, в том же году в Бонне был создан первый в мире стерилизатор. В течение нескольких лет были разработаны те правила операционной асептики, которые мы применяем и по сей день: стерильный халат, стерильная изоляция, стерильные инструменты, стерильный шовный материал. В 1890 году американец Halsted (ученик Lister) дополнил эту методику применением стерильных резиновых перчаток, а в 1900 году англичанин Hunter применением стерильной лицевой маски.

По мере распространения хирургических операций выяснилось, что несмотря на все правила асептики, все еще велико число нагноений. Причиной тому было неумение как следует останавливать кровотечения, появлялись огромные гематомы; кроме того, применяли грубые инструменты, травмирующие ткани, использовали очень толстый кетгут и т. п. Швейцарец Theodor Kocher, первый хирург, удостоенный Нобелевской премии, указал на важность самой тщательной обработки ран, на роль швов, наложенных тончайшим шелком, лигатур, атравматической операционной техники в заживлении ран. Создателем атравматической хирургии в Европе считают Kocher, в Америке — Halsted.

Антисептика и асептика создали возможности для вскрытия брюшной полости. Теперь в брюшной полости можно было оперировать не только без спешки, спокойно, но и не боясь угрозы перитонита. Так было положено начало анатомическому подходу, согласно которому из организма может быть удалено все, что целесообразно с точки зрения анатомии и желательно с точки зрения клиники. Сначала стали удалять привратник желудка, затем половину самого желудка, наконец, научились удалять и целый желудок. Сначала удаляли только червеобразный отросток, затем научились удалять половину толстой кишки и, наконец, стали при необходимости удалять и всю толстую кишку.

Однако вскоре выяснилось, что эти крупные операции сначала ухудшают — причем значительно — состояние больного, и только спустя много недель приводят к его улучшению. После крупных операций отмечалась очень высокая смертность, тогда и родилась известная поговорка: операция удалась, но больной умер.

Вскоре поняли, что человек для хирурга — не просто анатомический препарат, а цельный физиологический организм, в котором огромное значение имеет обмен веществ, водно-солевой обмен, рН и др. Большой вклад в этом отношении был сделан русскими физиологами И. М. Сеченовым и И. П. Павловым. Подход с точки зрения патологии привел к возникновению клинической химии, над дальнейшей разработкой которой трудятся до сих пор. Результаты этой новой отрасли науки также расширили рамки хирургии. Инфузионная терапия, переливания крови, коррекция рН, питание нужной калорийности — все это помогает больным перенести нагрузку, которую представляет для организма большая операция. Наркоз и асептика открыли хирургам доступ в брюшную полость, клиническая же химия спасла больного.

Параллельно с брюшной хирургией развивалась и нейрохирургия. Опираясь на достижения операционной асептики и нейрофизиологии, со временная нейрохирургия начала развиваться в 80-е годы прошлого столетия, когда уже было развито учение о локализации мозга. Успех первой операции на головном мозге состоял в том, что хирург обнаружил опухоль там, где она была определена невропатологом. В это время в Лондоне работал первый настоящий нейрохирург Horsley, который занимался исключительно лишь нейрохирургией. Среди русских хирургов большой вклад в становление нейрохирургии как самостоятельного направления внесли Н. Н. Бурденко, А. П. Полете.

Один за другим были разработаны методы удаления опухолей большого мозга, мозжечка, спинно-мозгового канала, гипофиза, методы хирургического лечения невралгии тройничного нерва (Fedor Krause) и эпилепсии (Horsley).

Развитие современной нейрохирургии связано с именем Gushing, который впервые применил для остановки кровотечения в ходе операции зажим и диатермическую иглу и заложил основы современной оперативной нейрохирургии. Благодаря пневмоэнцефалографии (Bingel), вентрикулографии (Dandy), а главное ангиографии сонных артерий (Egas Moniz, Е. В. Шмидт) и компьютерной томографии (Hounsfield) появилась возможность изучения мельчайших элементов мозговой структуры, рука хирурга, ведущая нож, стала гораздо уверенней, чем когда-то можно было ожидать.

Однако грудная полость все еще оставалась недоступной хирургам, ибо при вскрытии ее больные погибали от пневмоторакса. Причиной его возникновения было нарушение разницы между атмосферным давлением вокруг нас и субатмосферным давлением в грудной полости, возникающим благодаря пластическому сжатию легких. При вскрытии грудной полости эта разница исчезала, легкие не могли «дышать», больной задыхался и погибал. Но хирурги не успокаивались и настойчиво стремились проникнуть и в грудную полость. Развитие шло в двух направлениях. В начале столетия Sauerbruch при поддержке Mikulicz сконструировал такую камеру, которая позволяла поддерживать физиологическую разницу между атмосферным давлением и давлением, существующим в грудной полости (Druckdifferenz-verfahren). Sauerbruch поместил тело собаки в камеру с низким давлением, голова животного была вне камеры, собака могла вдыхать воздух из окружающей среды. Внутри же камеры можно было проводить операции в грудной полости, и животное не погибало. Однако такой метод поддержания разницы в давлении был очень сложен, ибо и хирург, и его ассистенты должны были находиться в камере изолированно от внешнего мира.

Вторая линия развития была начата в 1909 году в Институте Рокфеллера, где Меltzег и Аuer в опытах на животных установили, что с помощью интратрахеальной инсуффляции через трубку, введенную в трахею, можно длительное время поддерживать жизнь животного: continuous respiration without respiratory movement (продолжительное дыхание без дыхательных движений). В России в 1915 году А. А. Граве в своей диссертации «Хирургический пневмоторакс» подтвердил и научно обосновал значение инсуффляции через трахеальную трубку при пневмотораксе. Этот способ, в противоположность методу Sauerbruch, позволял поддерживать разницу в давлении так, что при вскрытии грудной клетки субатмосферное давление там прекращалось, но в то же время через трахею в легкие попадал воздух под большим давлением. Эта гениальная мысль и послужила основой для развития интратрахеального наркоза, который отправился в свое триумфальное шествие из англо-саксонских стран (Magill, Rowbotham и др.) и завоевал весь мир.

Интратрахеальный наркоз открыл хирургам доступ и в грудную полость. В то же время значительное развитие претерпели и другие области медицинской науки, наряду со многим другим, были открыты антибиотики. Коренной поворот в хирургии туберкулеза легких был вызван появлением пенициллина (Fleming, 1929), стрептомицина (Waksman, 1942) и других противотуберкулезных препаратов, а также интратрахеального наркоза. До тех пор существовала только коллапсотерапия, ведущим руководством по легочной хирургии был опубликованный в  1937 году труд Alexander «The Collapse Therapy of Pulmonary Tuberculosis» объемом в 700 страниц. Если резекция желудка и множество других операций в области брюшной хирургии по сей день едва видоизменились по сравнению с тем, в каком виде они были разработаны в конце прошлого века, то от коллапсотерапии, несмотря на то, что она появилась всего 30-40 лет назад, можно сказать, ничего не осталось.

Сейчас суть хирургического лечения туберкулеза легких можно выразить одним предложением: те части легких, которые можно вылечить, — нужно вылечить с помощью противотуберкулезных препаратов, а остальное удалить путем резекции. Оставшаяся часть легкого растягивается, т. е. вместо спадения пораженных частей легких при коллапсотерапии, здесь целью является расширение здоровой (излеченной) части легкого.

Появление интратрахеального наркоза произвело переворот и в прежней хирургии пищевода, существенный вклад в которую внесли С. С. Юдин и Б. В. Петровский. Опубликованное в 1940 году крупное руководство по оперативной хирургии, написанное Kirschner-Kleinschmidt, на 50 страницах излагает антеторакальную пластику пищевода. Сейчас этот метод едва ли применяется, он уступил место интраторакальной пластике пищевода.

Интратрахеальный наркоз позволил хирургам сделать первые шаги и в области хирургии сердца. На 1500 страницах «Оперативной хирургии» Kleinschmidt, опубликованной в 1943 году, нет ни одной строчки о хирургическом лечении врожденных и приобретенных пороков сердца. А ведь в то время уже начался первый этап развития современной хирургии сердца, т.н. внесердечной хирургии сердца. К). К). Джанелидзе в 1913 г. успешно зашил рану восходящей части аорты, а в 1938 году оперировал панцирное сердце. В 1939 году Gross удалось перевязать Боталлов проток. В 1945 году Blalock создал первый анастомоз между подключичной и легочной артериями у синюшного ребенка с тетрадой Фалло, a Crafoord в том же году впервые произвел успешную резекцию аорты по поводу ее коарктации.

Интратрахеальный наркоз и мышечная релаксация обеспечили надежность продолжительным операциям в брюшной полости и любой другой части тела. Под влиянием этого началось и новое направление развития травматологии. До второй мировой войны, и в продолжение более чем 10 лет после нее, в лечении переломов господствовали методы консервативной терапии. Готовились иммобилизующие гипсовые повязки, которые применялись еще в древности, в других случаях иммобилизацию проводили длительным вытягиванием обломков кости, при этом ранней мобилизацией стремились как можно быстрее поставить пострадавшего на ноги, реабилитировать его. Некоронованным королем консервативного лечения переломов был Bohler, его метода и по сей день применяют по всему миру. В России это направление развивалось на основе школы Р. Р. Вредена и Г. И. Турнера, а затем В. Д. Чаклина.

В начале 1958 года 15 швейцарских хирургов и ортопедов под руководством М. Aligower (Базель) и Н. Willenegger (Листаль) создали рабочий коллектив по вопросам остеосинтеза (Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen, сокращенно АО), целью которого была разработка наилучших методов оперативного лечения переломов, создание надежного и тщательно обдуманного инструментария, достижение «первичного заживления переломов костей». В нашу эпоху, когда число несчастных случаев и сопровождающих их повреждений и травм распространяются подобно страшнейшим эпидемиям, деятельность АО имеет важное значение наряду с консервативным лечением переломов. Остеосинтезу и оперативному лечению переломов были посвящены труды Я. Г. Дуброва, А. Н. Беркутова, И. Л. Крупко. Интратрахеальный наркоз приоткрыл дверцу и в полость сердца. В конце 1940-х годов в основном Harken и Bailey была разработана методика проведения закрытых операций на сердце, тем самым было положено начало второму этапу развития хирургии сердца. Мысль о хирургическом лечении митрального стеноза как анатомического сужения принадлежала терапевту Brunton (1902). Но после его нескольких безуспешных попыток лишь в 1948 году удалось введением указательного пальца в предсердие работающего сердца выполнить первую в истории митральную комиссуротомию, что в минувшие три десятилетия позволило вернуть здоровье десяткам тысяч людей. Эти операции стали успешно производиться в пятидесятые годы А. Н. Бакулевым, А. А. Вишневским, П. А. Куприяновым.

Однако хирургов не удовлетворял метод оперирования «вслепую», когда введенный в сердце палец врача разрывал там что-то невидимое глазу. Старый закон хирургии гласит: все, что делает хирург, должно выполняться под контролем глаза.

В 1953 году Bigelow разработал методику проведения операций на сердце в условиях гипотермии. Тем самым перед хирургами открылся широкий доступ в полость сердца. Мысль Bigelow основана на следующих соображениях. Сердце может быть широко открыто, и операция на нем может проводиться под контролем глаза только при условии, если оно будет обескровлено. После пережатия обеих полых вен сердце вскоре несколькими ритмичными движениями вытолкнет оставшуюся в нем кровь, обескровится, после чего его можно вскрывать и проводить нужное вмешательство. Однако пережатие полых вен приводит к остановке кровообращения, кровяное давление падает до нуля, органы не получают кислорода. Выяснилось, что сердце и паренхиматозные органы в течение получаса способны без особых последствий переносить полную аноксию, но головной мозг, и особенно филогенетически наиболее развитая его часть — серое мозговое вещество, не получая кислорода, за 4 минуты претерпевает необратимые изменения. Но на такое короткое время нет смысла останавливать кровообращение, ибо за 4 минуты в полости сердца нельзя, по сути, ничего сделать.

По мере снижения температуры снижается обмен веществ и потребность органов в кислороде. Если охладить организм больного до 30°С, поглощение кислорода сократится наполовину, а способность головного мозга переносить аноксию повысится во времени до 8 минут. За такое время уже можно зашить дефект межпредсердной перегородки или провести другую несложную операцию. Широкий доступ в полость сердца был открыт, но на недолгое время.

Само собой разумеется, что возникла мысль и о том, что сердце можно исключить из кровообращения, заменив его работу соответствующим механизмом. В 1953 толу Gibbon сконструировал механизм, который позволял на длительное время выключать из кровообращения сердце и легкие, тем самым разработав методику открытых операции на сердце. Начался третий период развития хирургии сердца. При сердечных операциях с использованием такого мотора из двух полых вен отводится кровь, сначала в оксигенатор (в искусственное легкое), а затем к насосу (искусственный левый желудочек), который вместо сердца выталкивает оксигенированную кровь в аорту. С помощью такого мотора можно проводить одно-, двух- и даже трехчасовые операции на сердце, корригируя сложнейшие аномалии развития, меняя износившийся клапан, заменяя закупоренную ветвь коронарного сосуда с помощью скрытой вены.

Так был открыт широкий доступ к полости сердца на нужное хирургу время. Однако  замещение работы сердца и легких в течение многих часов возможно лишь при постоянном контроле за параметрами важнейших физиологических функций и своевременной коррекции заменяющих механизмов. Необходимо восполнять все выключенные рефлексы, влияющие на дыхание и кровообращение. С этой целью пришлось ввести в операционную целую физиологическую и биохимическую лабораторию и сложнейшее электронное оборудование. Так вошел в хирургию физиологический подход.

Хирургия сердца благодаря особой методике и объему стала такой специальной и крупной отраслью хирургии, успешные операции в которой могут проводиться только в специальных центрах.

У новой методики появились свои «побеги». Таков гемодиализ, проводимый с помощью «искусственной почки»; изолированная перфузия опухолевой части тела (конечность, матка и пр.) концентрированным раствором цитостатического препарата; перфузия с охлаждением органа, взятого для пересадки (почка) до момента пересадки и пр. При этих методах вместо перфузии всего тела, введенной при использовании механизмов, замещающих сердце и легкие, применяется перфузия отдельных частей организма или отдельных органов.

В современной хирургии большую роль играют синтетические материалы. Так, в настоящее время синтетическими сосудами можно замещать длинные отрезки сосудов, у очень многих людей вместо брюшной аорты кровь проводит синтетическая трубочка в виде гармошки. Еще больше таких людей, у которых в сердце пульсирует клапан из синтетического материала, — пульсирует в течение вот уже не одного года. Жизнь множества людей удалось спасти благодаря введенному в сердце искусственному стимулятору, который замещает пораженный слой проведения раздражении. Все более широкое применение находят различные виды синтетического клея, которые если и не заменяют, то дополняют и делают более надежными традиционные хирургические швы. Проводятся настойчивые эксперименты по созданию искусственного сердца, которые принесли начальные успехи (De Bakey, В. И. Шумаков). Принципиальных проблем в этой области нет, следует преодолеть лишь два вида трудностей на практике. Первым препятствием является свертываемость крови, ибо сейчас еще нет такого синтетического материала, на котором кровь также не свертывалась бы, как на внутренней оболочке сердца. Вторая проблема — снабжение искусственного сердца энергией. В течение года сердце человека совершает 50 миллионов толчков — работу в 5 миллионов килограммометров. Если взять за основу 10%-ный коэффициент полезного действия, то искусственному сердцу потребуется в год 50 миллионов килограммометров энергии, что способен поставлять источник атомной энергии весом в 1 кг. Его-то больной должен был бы постоянно носить при себе.

Большую роль играет в современной хирургии и электрический ток. Современный дефибриллятор постоянного тока одним ударом способен прекратить фибрилляцию предсердия или желудочка. Это воздействие используют как во время операций на сердце, так и при реанимации и кардиоверсии. В последние десятилетия были сконструированы и искусственные водители сердечного ритма, которые способны замещать синусовый узел, пучок Гиса, а на основе «overdrive» Mexaнизма сдерживают слишком «разбежавшееся» сердце, упорядочивая как слишком замедленную, так и ускоренную сердечную деятельность, принуждая сердце к нормальной работе.

Совсем новым направлением в современной хирургии является использование гипербарического кислорода. Это чрезвычайно интересная мысль, практическое воплощение ее принадлежит голландцу Воегета. Физиологическая основа данного метода такова: в 100 мл артериальной крови находится около 20 мл связанного кислорода. 98,5% этого количества связано специальной связью с гемоглобином, и всего около 1,5% находится в плазме в физически растворенном состоянии (т. е. всего 0,3 мл, 100 мл). В воздухе, который мы вдыхаем, содержание кислорода составляет около 20%.

Человеческий организм постепенно может быть помещен в гипербарическую среду. В гипербарической камере давление составляет 3 атм. (в абсолютном атмосферном давлении). Камеру вместо воздуха заполняют чистым кислородом. Тем самым достигается повышение содержания кислорода с 0,3 мл/100мл до 6,0 л<л/100 мл, т. е. в двадцать раз. Если наряду с этим охладить организм человека до 30°С и тем самым понизить потребность в кислороде, то человек может остаться в живых и без гемоглобина.

Было доказано, что, например, кровь маленького поросенка может быть полностью заменена реомакродексом, если его содержать в гипербарической камере с чистым кислородом, в состоянии незначительной гипотермии. Если спустя час опять сменить реомакродекс на кровь, поросенок начнет бегать как ни в чем не бывало. Можно высчитать, что взрослый человек в условиях гипербарической кислородной камеры может депонировать в организме около 3500 мл кислорода.

Для чего же все это может быть использовано на практике? Сначала думали, что гипербарическая кислородная камера сделает настоящий переворот в хирургии сердца, ибо с ее помощью можно оперировать обескровленного больного, в сосудах которого будет обращаться в это время лишь «водичка», что, конечно, чрезвычайно облегчило бы любое хирургическое вмешательство. Однако выяснилось, что это не так: 6 мл кислорода на 100 мл крови недостаточны для поддержания нормального обмена веществ, т. е. кровь вовсе не становится лишней, да и заменить ее совсем не так просто. Сейчас гипербарическая кислородная камера в хирургии сердца почти не применяется.

В противовес этому выяснилось, что гипероксигенизация крови оказывает чрезвычайно благоприятное воздействие в целом ряде иных ситуаций. Гипербарическая кислородная камера может спасти больному жизнь, если, например, поможет больному, пострадавшему от отравления, пережить те часы, в которые произойдет распад СО-гемоглобина. Подобное положение отмечается при отравлении эрготамином. При таком отравлении, в результате длительного и сильного спазма артериол пальцев рук и ног, на периферии возникает ишемическая гангрена. При использовании гипербарической кислородной камеры на периферию поступает обогащенная кислородом кровь, что предупреждает аноксию.

Отличное воздействие гипербарической кислородной камеры используется и в борьбе с анаэробными инфекциями. Различные палочки и прочие анаэробные бактерии боятся кислорода, как огня. Особую радость доставляет наблюдать через стекло гипербарической камеры, как постепенно под воздействием гипербарического кислорода меняют цвет, освежаются мышечные раны, подверженные газовому отеку, с поверхностью цвета вареного мяса. Такая камера значительно способствует заживлению плохо заживающих, плохо кровоснабжающихся ран язвенной этиологии, как, например, язвы голени и пр. Недаром в старину назвали кислород оживляющим: от него зависит любой процесс жизнедеятельности. Так в хирургии появились не только барокамеры, но и целые бароцентры, барогоспитали (Б. В. Петровский, С. Н. Ефуни).

Древнейшими задачами хирурга являются расширение патологического сужения и сужение патологического расширения, замещение износившихся или пораженных элементов организма, короче — исправление и улучшение всего, что плохо в организме человека. Эта цель стояла перед исследователями на протяжении всей истории хирургии, на протяжении многих столетий, начиная от лечения сломанной кости до замещения дефектного клапана сердца. Со временем возникла также мысль, что едва ли стоит исправлять плохое, рациональнее удалить его, заменить лучшим. В повседневной жизни человек привык к этому, он спокойно меняет старую одежду, мебель, машину и пр.

Так в хирургии родилась мысль о трансплантации. Однако для того, чтобы осуществить пересадку органов, хирурги должны были преодолеть множество технических и биологических проблем. Долгим был путь от первой пересадки сердца, которую Carrel провел на собаке в начале нашего века, и пересадки сердечно-легочного комплекса у собаки, проведенной 3. П. Демиховым в 1948 г., до пересадки сердца человеку, выполненной профессором Barnard, но хирурги преодолели все технические трудности. Однако сохранение пересаженного органа здоровым в новом организме — проблема, не разрешенная и по сей день. В работе хирургов значительную роль стала играть биология, генетика, иммунология, благодаря которым удалось достигнуть больших успехов. Особенно значительные результаты были достигнуты в области пересадки почки. Сейчас уже на свете немало людей, ведущих абсолютно нормальный образ жизни, в организме которых вместо больной почки функционирует здоровая, взятая у другого человека.

Что касается других органов, то здесь пока приходится говорить об удивительной безуспешности. Очень невелико число людей, живущих с пересаженным сердцем, легким, печенью,  поджелудочной железой и пр.

В настоящее время трансплантация является исключительно лишь иммунологической проблемой.

Между изогенными (одинаковыми по генетической структуре) однояйцовыми близнецами иммунологической несовместимости нет, пересадка органов из организма одного такого близнеца другому всегда успешна.

Однако воспринимающий организм по отношению к аллогенному (иному по генетической структуре) органу осуществляет иммунологическую защиту, чувствует его «чужим», старается поэтому уничтожить, отторгнуть его (иммунореакция). Бороться с этим явлением можно двумя путями. Один путь — это такой подбор донора и реципиента с помощью иммунологической типизации, чтобы между ними была определенная, хотя бы приблизительная совместимость тканей, антигенное родство. Однако со вершенная иммунотолерантность отмечается только в случае изогенных антигенов: аутотрансплантация или трансплантация у однояйцовых близнецов. Иммунотолерантность, как правило, снижается обратно пропорционально степени родства.

На практике все это означает, что для каждого данного донорского органа (например, почка погибшего в уличной аварии и т. п.) нужно найти среди ожидающих пересадки реципиентов наиболее «совместимого». Этой потребностью и было вызвано создание трансплантационных центров (например, Евротрансплант), где с помощью вычислительных машин на основании запрограммированных данных реципиентов выбирается наиболее подходящий для того или иного донор.

Другой путь защиты от иммунореакции — иммунодепрессия, т. е. такое ослабление иммунологических защитных механизмов организма реципиента, которое позволило бы ему «не заметить», принять «чужака». Средствами осуществления иммунодепрессии являются прежде всего цитостатический препарат имуран, преднизолон, рентгеновское или кобальтовое облучение, антилимфоцитарный глобулин. Однако иммунодепрессия имеет и отрицательные стороны: в результате ее парализуются и механизмы, осуществляющие защиту от чужеродных бактерий, реципиент становится беззащитным по отношению к любым инфекционным агентам. Следовательно, хорошо провести иммунодепрессию совсем нелегко, это сложный маневр между Сциллой иммунореакции и Харибдой иммунологической беззащитности.

Первооткрыватель трансплантационной иммунологии Medawar в одной из работ пишет, что  благодаря пересадке органов хирургия получает новое измерение. Однако целый ряд проблем еще ждет своего решения. Таковы типизация тканей, разработка техники иммунодепрессии и консервирования органов.

Проследив историю современной хирургии, можно видеть, что все еще существует опасность проведения хирургами безрассудных вмешательств, чрезмерной власти над ними инструментов и современного оборудования. Чудодейственное средство — не нож хирурга, даже не электронный волшебник, а постоянный учет способности живой ткани переносить наши вмешательства. Важнейшим инструментом хирурга и сегодня (сегодня особенно) являются, по словам Gollan, два мозговых полушария наблюдающего, думающего человека, связывающего действия с логикой мышления.

Хирургия, которая когда-то была просто ремеслом, сейчас невозможна без использования достижений физиологии, биохимии и других фундаментальных наук. Сейчас хирургия — высокое мастерство, искусство и одновременно прикладная наука, которой в минувшие 20 лет удалось разгадать не одну тайну природы. В наши дни хирургия — это способности хирурга-оператора, обогащенные сведениями целого ряда различных дисциплин. Как таковая хирургия представляет собой самую сильную область медицинской науки. Для подготовки зрелого хирурга требуется значительно больше времени, чем для подготовки специалиста любой другой отрасли медицины. Уже Гиппократ говорил: «Жизнь так коротка, и так много времени необходимо, чтобы освоить наше ремесло».



Текст сообщения*
:) ;) :D 8) :( :| :cry: :evil: :o :oops: :{} :?: :!: :idea:
Защита от автоматических сообщений
 


Новости 1 - 20 из 159
Начало | Пред. | 1 2 3 4 5 6 7 8 | След. | Конец Все