Информационный медицинский портал

Нельзя врачевать тело, не врачуя души

ИСТОРИЯ МАММОЛОГИИ. ЧАСТЬ V. ДЕВЯТНАДЦАТЫЙ ВЕК


Значительный вклад в хирургию молочной железы внесли яркие события XIX столетия. Первым было применение анестезии Вильямом Мортоном (William T.G. Morton) в США в 1846 году, а другим явилось использование принципов антисептики Джозефом Листером (Joseph Lister) в Великобритании в 1867 году. Были облегчены самые великие ужасы хирургии, такие как боль и сепсис. Последняя часть столетия также была отмечена совершенствованием радикальной мастэктомии и статистики по различным аспектам рака молочной железы. Целесообразно проследить, что происходило по обе стороны Атлантики.

Европейская хирургия.

С началом XIX столетия лечение рака молочной железы находилось в смятении и возможно регрессировало. 

В 1811 году Самуэль Янг (Samuel Young) в Англии использовал устаревший и опровергнутый метод Паре, в котором использовалось сжатие для остановки кровоснабжения опухоли. Другой английский хирург Нус (Nooth) распылял  на  грудь фенол, что являлось модифицированной формой древней практики  остановки кровотечения.

В   1822  году Джэймс  Элиот (James Elliott)  сообщил  о  первом  случае  исследования опухоли под микроскопом. Это был подмышечный узел, удаленный в ходе операции на молочной железе и диагностирован как саркома.

Джеймс Сайм (James Syme) (1799-1870) был известным хирургом Эдинбурга, дочь которого женилась на Лорде Листере (Lord Lister). Большая часть его практики в области хирургии молочной железы пришлась на эру до появления анестезии. Его третий ученик в хирургии, доктор Джон Браун (Dr. John Brown (1810-1882) стал таким же успешным клиническим врачом, как и писателем. Его книга «Раб и его друзья» (Rab and His Friends,1858) содержит классическое яркое описание операции на молочной железе 28 летним доктором Саймом в больнице Эдинбурга. Браун, записывающий происходящее, дает следующее описание: «Купол над операционной переполнен; много разговоров и смеха, молодежь суетится. Хирург со своим штатом   ассистентов  находится в операционной. Входит Олли (пациентка): один взгляд на нее унимает  и утихомиривает нетерпеливых студентов. Она подошла к операционному столу и легла на него, хирург, как лучший друг,  приказал   ей   собраться   с   силами,   быстро   взглянуть   на  Джеймса  (ее   муж),  закрыть   глаза, сконцентрироваться на мне (д-ре Брауне) и взять мою руку. Операция началась; она проходила медленно; хлороформ - один из лучших подарков Господа Бога его страдающим детям - был тогда неизвестен. Хирург выполнил свою работу. Бледное лицо пациентки выражало боль, но было все еще тихо и безмолвно. Душа Раба (так звали собаку пациентки, порода - дог) страдала вместе с ней; он видел, что что-то странное происходило - кровь текла из его хозяйки и она страдала; его рваное ухо было навострено и настороже; он рычал и время от времени нетерпеливо взвизгивал; он был бы рад что-нибудь сделать тому человеку: но Джеймс крепко держал его и время от времени поглядывал на него с негодованием и пинал его - так было лучше для Джеймса, это отвлекало взгляд и мысли от Олли. Все закончилось: она одета, мягко ступая и отдаляясь от стола, ищет Джеймса; затем повернувшись к хирургу и студентам делает реверанс - и тихим ясным голосом просит прощения, если она плохо себя вела. Студенты и все мы плакали как дети; хирург помог ей аккуратно опереться на Джеймса и меня, Олли пошла в свою палату, Раб направился вслед за ней. Спустя четыре дня после операции то, что ожидалось, случилось: у пациентки появился озноб, рана оказалась септической и она умерла».

Позднее, доктор Сайм смог оперировать пользуясь анестезией. Он понимал ответственность хирурга в тщательном поиске подмышечных узлов в процессе операции, но отмечал, что результаты были почти всегда неудовлетворительными независимо от того, насколько тщательно, как тогда казалось, они удалялись.

Сэр Джеймс Педжет (James Paget) (1814-1899) в 1856 году подверг сомнению то, что операция продлевает продолжительность жизни или улучшает ее качество и показал это на общепризнанной заболеваемости и смертности от ампутации молочной железы. Он сообщил о 10% смертности у 235 пациентов в течение восьми лет. 139 пациентов со скирр-карциномой прожили без операции дольше, чем те, которые были прооперированы. В 1874 году он опубликовал работу, внесшую его имя в историю хирургии: "О заболевании ареолы молочной железы, предшествующем раку молочной железы».

Роберт Листон (Robert Liston) (1794-1874), влиятельный хирург из университетской больницы колледжа в Лондоне, в эпоху преданестезии являлся сторонником операции только при самых благоприятных обстоятельствах. Он считал опрометчивым и жестоким пытаться производить удаление подмышечных лимфоузлов.

Монументальные хирургические принципы поддержал Чарльз Мур (Charles Moore) (1821-1879), который работал в больнице Мидлсекс (Middlesex Hospital) в Лондоне. Он верил в то, что единственной возможностю вылечить рак молочной железы являлась широкая и обширная хирургия, несмотря на частые бедственные результаты. Его известная работа «О влиянии неадекватной хирургии в теории рака» (1867) была широко признана. Он подчеркнул, что опухоль не должна удаляться только в пределах ее роста и что рецидивы возникают путем рассеивания из первичной  области роста, а не в результате независимого происхождения. Его работа призывала к удалению всей груди, особое внимание уделяя удалению грудинного края и удалению кожи неразрывно с основной массой опухоли. Мур не удалял большую грудную мышцу. Концептуальные, передовые, перспективные, современные хирургические принципы Мура сформировали начало для развития радикальных методик, появившихся впоследствии.

Отец техники хирургической антисептики, сэр Джозеф Листер (Joseph Lister) (1827-1912) один из наиболее уважаемых хирургов Англии, согласился с принципами Мура, и поддерживал расслоение обеих грудных мышц для обеспечения лучшего доступа к подмышечной впадине при удалении узлов. Его эпохальный вклад спрея карболовой кислоты широко не был воспринят, пока не прошло и было упущено 15-20 лет.В 1877 году Митчелл Бэнкс (Mitchell Banks) из Ливерпуля поддерживал удаление подмышечных узлов во всех случаях оперативного лечения рака молочной железы. Он промывал рану раствором карболовой кислоты, но избегал спрея из-за его охлаждающего эффекта на пациента.

Альфред-Арманд-Луис-Мари Велпео (Alfred-Armand-Louis-Marie Velpeau) (1795-1867) из Франции первоначально  был  отдан  на  обучение  кузнеческому ремеслу,  но  впоследствии  стал  профессором клинической хирургии в Парижском университете (1834-1867). В 1854 году в своем «Трактате о болезнях груди» он утверждал, что наблюдал в течение своей 40-летней практики более 1000 опухолей груди, доброкачественных и злокачественных. В те времена, после удаления опухоли, пациент и хирург обычно расходились. Последующее наблюдение за пациентом вплоть до смерти было редким. Несмотря на это, Велпео полагал, что он вылечил очень много случаев. Статистические исследования во Франции в середине столетия не подтверждали оптимизм Вельпео, основанный на анекдотических впечатлениях. В 1844 году Жан-Жак-Джозеф Лерой (Jean-Jacques-Joseph Leroy d'Etiolles)  (1798-1860) провел опрос 174 из 1192 пациентов. Заключение являлось таковым, что операция нанесла больше вреда, чем пользы. В 1854 году конгресс Академии медицины обсудил вопрос: нуждается ли рак вообще в лечении?

Новые методы лечения стали применяться в Германии в 1875 году, когда Ричард фон Волкман  (Richard von Volkmann) (1830-1889) стал удалять всю молочную железу, вне зависимости от того, насколько маленькой была первичная опухоль, а также грудную фасцию, иногда с толстым слоем подмышечной клетчатки, а также подмышечные узлы. Теодор Бильрот (Theodor Billroth) (1829-1894) также удалял всю грудь и не был уверен, что локальное удаление маленьких опухолей вместе с окружающей зоной здоровых тканей будет столь же успешным. При фиксированных опухолях он также удалял грудную фасцию, наряду с толстым слоем ткани, расположенным под мышцей. Эрнс Георг Фердинанд Кустер (Ernst Georg Ferdinand Kuster) (1839-1922) из Берлина рекомендовал в 1883  году удалять жировую ткань, расположенную под мышцей, во всех случаях, наряду с удалением узлов. Лотар Хайденхайн (Lothar Heidenhain) (1860-1940) был учеником Волкмана, он рекомендовал удаление поверхностной части большой грудной мышцы, даже в случаях, когда опухоль была подвижная и он также рекомендовал удалять всю мышцу с подлежащей соединительно тканью в случаях, когда опухоль была неподвижна, фиксирована.

С окончанием 19-гo столетия уровень хирургической смертности оставался высоким, несмотря на «принципы   методов    антисептики   Листера».    Большинство европейских    хирургов    последовательно придерживались некоторых строгих гигиенических мер, таким образом не допуская высокого уровня загрязнения ран и смертности. Проблема инфицирования, вместе с все более частым и тщательным отбором пациентов для оперативного лечения, способствовали тому, что и пациенты и врачи стали полагать, что больные раком молочной железы все равно умрут от указанного заболевания и они не должны лечиться оперативным методом.

Американская хирургия.

На протяжении большей части 19-го столетия Филадельфия была бесспорным главным медицинским центром Соединенных Штатов. На ее территории располагалось самое старое медицинское образовательное учреждение страны (Университет Штата Пенсильвания, основанный в 1765 году), а также Медицинский колледж Джеферсона, основанный в 1824 году и более чем 50 других медицинских школ, которые впоследствии исчезли. На ее территории располагался постоянно действующий медицинский колледж для женщин, который работал как в области гомеопатии, так и в области остеопатии. Сначала обсудим вклад Филадельфийских хирургов, которые доминировали в этом периоде времени.

Джозеф Панкоаст (Joseph Pancoast) (1805-1882) был ловким хирургом-анатомом, о нем говорили на красочном языке той эпохи: «имел глаз столь же быстрый, как вспыхнувший солнечный луч, а руки, как запах блуждающего аромата». В его "Трактате об оперативной хирургии", опубликованном в 1844 году в преданестезионную и предантисептическую эпохи, проиллюстрирована мастэктомия. Пациент находится в сознании,  с  открытыми глазами и расположен в полусидячем  положении.  Помощник надавливает на подключичную артерию над ключицей большим пальцем одной руки. Крупные сосуды сжаты в ране с помощью большого и указательного пальцев другой руки помощника. Лигатуры оставляли длинными и выводили их через нижний полюс раны, где они функционировали как дренаж и могли быть вытащены позднее, когда они отторгнутся. Слева внизу на маленьком эскизе показаны через единственный разрез, простирающийся в подмышечную впадину, подмышечные узлы, связанные неразрывно с молочной железой. Это было первым описанием удаления молочной железы в блоке с ее подмышечными путями лимфооттока. Кожа удалялась скудно, края раны сближались пятью широкими клейкими полосами.

Самуэль Д. Гpocс (Samuel D. Gross) (l805-1884), которого Фелдинг Гаррисон (Fielding Garrison) описывал как «Великий Американский хирург своего времени». Однако его подход к раку молочной железы был более консервативен, чем у Панкоаста и его коллег. Он описывал удаление молочной железы, как «в целом очень легкое и простое дело». Использовался маленький эллиптический разрез, во всех случаях пытался сэкономить достаточный, для легкого сведения краев раны, кожный лоскут. Он стремился к заживлению раны первичным натяжением, что было маловероятным, если рану оставляли зияющей. Имея дело с сильно васкуляризированной опухолью он лигировал каждый сосуд соответственно их делению, но в общем считал это неудобным и ненужным. Лимфатические узлы в подмышечной области удалялись им, только если они были сильно вовлечены в процесс и была возможна энуклеация узлов из внешнего угла разреза или через отдельный разрез пальцем или ручкой скальпеля. Для него было правилом не сближать кожные лоскуты до 4-5 часов после операции, «чтобы не произошло вторичное кровоизлияние, что потребовало бы удаления швов. В своем шестом издании «Хирургической системы» (1882) он посвятил 30 страниц болезням молочной железы.

Самуэль В. Гросс (Samuel W. Gross) (1837-1889) выбрал намного более агрессивный подход в лечении рака молочной железы, чем его выдающийся отец. В 1887 году он заявил, что «независимо от места расположения опухоли и наличия либо отсутствия узлов в подмышечной области, должна удаляться вся молочная железа, со всей покрывающей опухоль кожей, окологрудной жировой тканью, содержимым подмышечной области и начисто должна быть иссечена фасция грудной мышцы. К этому можно лишь добавить, чтобы строго были соблюдены асептические меры предосторожности». Удаление всей кожи молочной железы привело к ее обозначению как «операция обеденной тарелки». В ответ на критику, что большая открытая рана приводит к гранулированию, в котором может снова развиться рак он отвечал: «Когда пожарные гидранты произведут китов, а дубы белых медведей, тогда грануляции произведут рак, а никак не раньше».

Младший Гросс лично исследовал все удаленные им опухоли под микроскопом. Он был гистологом в Филадельфийской Академии хирургии, это было старейшее хирургическое общество в Соединенных Штатах, которое он помог своему отцу основать в 1879 году. После его преждевременной смерти в 1889 году вдова Гросс вышла замуж за Уильяма Ослера (William Osier). В 1928, леди Ослер безвозмездно завещала коллекцию опухолей лекторам Медицинского колледжа Джеферсона в честь своего первого мужа.

Д. Хаес Агнью (D. Hayes Agnew) (l818-1892), работая в университете Пенсильвании, также поддерживал передовые позиции Американской хирургии, в своем трехтомном труде «Принципы и практика хирургии» (1878) подтвердил принципы антисептики Листера. Он разделял пессимистические взгляды многих выдающихся хирургов своей эпохи, что существует мало случаев рака молочной железы когда-либо излеченных хирургией. Томас Икинс (Thomas Eakins) в 1889 году изобразил работу Агнью в клинике и обозначил ее, как шедевр Американского искусства мастэктомии, в условиях, которые считались идеалом  того времени.

К концу 19 столетия, Филадельфия перестала быть единоличным центром медицины в США в связи с ростом других городов, особенно Балтимора, где была организована Больница медицинской школы Джона Хопкинса, которая совершила революцию в медицинском образовании и исследованиях. Работая в этом учреждении, Уильям Стюард Холстед (William Steward Halsted) (1852-1922) сделал знаменательное событие в истории лечения рака молочной железы. Он рекомендовал, чтобы «подозреваемые в злокачественном перерождении ткани удалялись единым блоком, чтобы рана не заражалась при разделении тканей, пораженных болезнью, или при разделении лимфатических сосудов, содержащих раковые клетки, так как кусочки или части злокачественной ткани могут быть пропущены при постепенном удалении». Он поддерживал настолько широкое удаление кожи, насколько это требовалась, а также рекомендовал ее пересадку и удалял большую грудную мышцу единым блоком независимо от размера опухоли. Позже он одобрил удаление футляра верхней части rectus abdominis, serratus anterior, subscapularis, latissimus dorsi, and teres major. Хотя ничего впечатляюще нового и не было в операции Холстеда, он все логично и научно обосновал, разъяснил точную технику и широко распространил эту технику среди специалистов.

Параллельно Холстеду, другой ученый в области рака молочной железы и методов мастэктомии, Вили Мейер (Willie Meyer) (1854-1932), выпускник Нью-Йоркской школы медицины, описал схожую технику мастэктомии, лишь спустя 10 дней после опубликования работы Холстедом. Он поддерживал удаление, в дополнение к большой грудной мышце, и малой. Его операция часто упоминалась, как модификация Вили Мейера операции Холстеда.

Куллен (Cullen) в 1895 году, при поддержке Уильяма Велча (William Welch), был первым, кто начал использовать замороженный секционный препарат для диагностики поражений молочной железы. Установлено, что Велч начал использовать эту процедуру в 1891 году на одном из пациентов Холстеда, у которого была установлена доброкачественная опухоль молочной железы.

В конце 19 столетия радикальная мастэктомия Холстеда в основном была признана как современный метод хирургического лечения операбельного рака молочной железы. Мастэктомия Холстеда являлась стандартной техникой для лечения операбельного рака молочной железы. Эта операция оставалась основным клиническим методом лечения на протяжении 70 лет, до появления органосохранных операций на молочной железе. В настоящее время, приблизительно 3% операций по поводу рака молочной железы в Соединенных Штатах выполняются с использованием классического метода Холстеда.



Текст сообщения*
:) ;) :D 8) :( :| :cry: :evil: :o :oops: :{} :?: :!: :idea:
Защита от автоматических сообщений
 


Новости 101 - 120 из 159
Начало | Пред. | 1 2 3 4 5 6 7 8 | След. | Конец Все