Информационный медицинский портал

Нельзя врачевать тело, не врачуя души

Хирургическая анатомия и физиология молочной железы


Молочная железа женщины расположена на передней грудной стенке между III ¾ VI ребрами. С медиальной стороны она прилегает к грудине или накрывает часть ее, снаружи закрывает край большой грудной мышцы и доходит до передней подмышечной линии.

Паренхима молочной железы представлена сложными альвеолярно-трубчатыми железами, собранными в мелкие дольки, из которых формируются крупные доли. Дольки паренхимы молочной железы могут лежать отдельно от ее основной массы, тогда их называют добавочными. Размер молочных долей колеблется от 1 - 2 см в длину и 1,5 - 2 см в ширину (маленькие молочные железы) до 5 - 6 см в длину и 3 - 4 см в ширину (большие железы). Число долей в железе - от 6 - 8 до 20 - 24. Каждая доля имеет выходной молочный проток. Некоторые протоки перед выходом на поверхность соска могут соединяться, поэтому число отверстий на соске обычно колеблется от 12 до 20. Об этом нужно помнить при операциях по поводу внутрипротоковых папиллом.


Доли располагаются в радиальном направлении к соску, могут наслаиваться одна на другую.

Паренхима железы заключена в соединительнотканный футляр. Между задней поверхностью железы и фасцией, покрывающей большую грудную мышцу, находится ретромаммарная клетчатка, состоящая из довольно рыхлых соединительной и жировой тканей, обеспечивающих подвижность железы (рис. 1).

Внутридольковые перегородки продолжаются кпереди за пределы фасциального футляра железы к глубоким слоям кожи в виде множества соединительнотканных тяжей-связок Купера. Эти связки соединяют задний, передний фасциальные листки и глубокие слои кожи железы. Инфильтративный рост раковой опухоли может приводить к укорочению куперовых связок и втяжению кожи над опухолью (симптом умбиликации, симптом площадки, симптом “морщинистости”).

  

Кровоснабжение молочной железы осуществляется ветвями внутренней грудной и подмышечной артерий (боковая и верхняя грудная), а также ветвями межреберных артерий. Около 60% крови она получает от внутренней грудной артерии и около 30% от боковой грудной артерии. Вены молочной железы сопровождают артерии и широко анастомозируют с венами окружающих областей.

С онкологических позиций важное значение имеет лимфатическая система молочной железы, по которой в первую очередь распространяются опухолевые клетки. Различают внутриорганную и внеорганную лимфатическую систему железы. Знание особенностей лимфатической системы молочной железы имеет огромное значение в выборе метода вмешательства и его радикальности.

Внутриорганная лимфатическая система железы состоит из капилляров и сплетений лимфатических сосудов паренхимы железы и наружного ее покрова ¾ кожи и подкожной жировой клетчатки.

Из передних отделов паренхимы лимфа оттекает по сплетениям лимфатических сосудов, идущих вдоль млечных протоков, кровеносных сосудов, нервов и впадает в подареолярный лимфатический коллектор. Лимфа от задних отделов железы оттекает в ретромаммарное сплетение.

Лимфатические капилляры кожи железы образуют две сети ¾ поверхностную (в подсосочковом слое) и глубокую (в глубоком слое дермы). Петли обоих слоев капилляров связаны анастомозами. Отток лимфы от кожи идет в двух направлениях. Из кожи центральных отделов железы лимфа по сосудам подкожной жировой клетчатки впадает в подареолярное лимфатическое сплетение. Из периферических отделов кожи отток лимфы осуществляется частично в лимфатические сосуды передней грудной стенки и в подкожные лимфатические сосуды другой молочной железы. О возможности метастазирования рака по кожной и подкожной лимфатической сети следует помнить при расположении опухоли близко к коже и по краю молочной железы.

Внеорганная лимфатическая система молочной железы представлена отводящими сосудами и регионарными узлами.

Различают следующие пути оттока лимфы от молочной железы:

1. Подмышечный путь. В норме по этому пути оттекает около 97% лимфы. Обычно он представлен 1 ¾ 2 сосудами, впадающими в аксиллярные лимфоузлы. Число этих узлов может быть от 8 до 75 (в среднем 18 ¾ 30).

В подмышечные узлы оттекает лимфа не только от молочной железы, но и от верхней конечности, передней, боковой и задней поверхности грудной клетки, брюшной стенки. Этот факт имеет значение при дифференциальной диагностике рака молочной железы (когда есть метастатический подмышечный лимфоузел, но нет четкого узла в молочной железе).

2. Подключичный путь. По нему лимфа отводится от лимфатических сплетений верхних и задних отделов железы. Этот путь подразделяется на транспекторальный (сосуды прободают большую грудную мышцу и сразу впадают в подключичные лимфоузлы либо проходят через межмышечные узлы Роттера к подключичным) и интерпекторальный (сосуды огибают большую, иногда и малую грудную мышцу с латеральной стороны и впадают в подключичные лимфоузлы). Тесно анастомозирует с надключичным лимфатическим коллектором.

3. Парастернальный путь. Лимфоотток происходит преимущественно из медиальной части железы (чаще глубоких отделов) через грудную стенку в парастернальные лимфоузлы I ¾ V межреберья.

При опухолевой блокаде парастернальных лимфоузлов раковые клетки с ретроградным током лимфы могут попадать в органы грудной (легкие, лимфоузлы средостения) и брюшной (брюшина, печень, яичники, забрюшинные лимфоузлы) полостей.

Из парастернальных лимфатических узлов лимфа впадает чаще в подключичные лимфоузлы, но может попадать и в надключичные, особенно в узел, лежащий в области венозного узла (сторожевой узел Труазье). Метастатическое поражение его проявляется наличием плотного узла в медиальном углу надключичной области.

4. Межреберный путь. Лимфоотток осуществляется от задних и наружных отделов молочной железы через сосуды, которые прободают мышцы II - IV межреберий и далее анастомозируют с парастернальным коллектором спереди или с лимфатическими сосудами тел позвонков сзади.

5. Позадигрудинный путь. Отток лимфы происходит по сосудам, берущим начало из центрального и медиального отделов железы и прободающим грудную стенку у грудины. Они не впадают в парастернальные лимфоузлы, а, минуя их, подходят к медиастинальным и далее к бронхопульмональным узлам (путь метастазирования в легкие).

6. Перекрестный путь. Движение лимфы происходит по кожным и подкожным лимфатическим сосудам грудной стенки к противоположным подмышечным узлам. Прямых связей между лимфососудами паренхимы обеих молочных желез не установлено, но перекрестное метастазирование в другую молочную железу возможно через кожную и подкожную лимфатическую сеть другой молочной железы, а также ретроградно из противоположных лимфатических узлов.

7. Путь Героты. При блокаде основного подмышечного коллектора отток лимфы происходит через сосуды области эпигастрия, которые проходят через прямую мышцу живота в предбрюшинную клетчатку. Лимфатическая сеть предбрюшинной клетчатки связана анастомозами с лимфососудами средостения и коронарной связки печени, по которым может происходить метастазирование.

Таким образом, молочная железа имеет множество путей лимфооттока, главный из которых подмышечный. Обилие лимфатических сосудов и разнообразие путей возможного оттока лимфы ¾ факторы, способствующие весьма частому и довольно раннему метастатическому распространению рака молочной железы.

Следует различать регионарные и отдаленные лимфоузлы, в которые попадает лимфа из молочной железы (рис. 2).

 

К регионарным лимфоузлам относят подмышечные, подключичные (апикальные подмышечные) и парастернальные лимфоузлы.

1. Подмышечные (на стороне поражения) и интерпекторальные (Роттера) узлы располагаются вдоль аксиллярной вены и ее притоков и подразделяются по уровням:

а) первый уровень ¾ нижние подмышечные лимфоузлы, расположенные латерально (кнаружи) по отношению к боковой границе малой грудной мышцы;

б) второй уровень ¾ средние подмышечные лимфоузлы, расположенные за малой грудной мышцей, то есть между медиальным и латеральным ее краем, а также интерпекторальные узлы Роттера;

в) третий уровень ¾ подключичные, или апикальные подмышечные, лимфоузлы, расположенные кнутри от медиального края малой грудной мышцы.

2. Парастернальные (внутренние) лимфоузлы (на стороне поражения) располагаются в межреберных пространствах вдоль края грудины.

Любые другие лимфоузлы, включая надключичные, шейные, контрлатеральные, медиастинальные, считаются отдаленными.

Соответственно метастазы в регионарных лимфоузлах относятся к местным (регионарным), в отдаленных лимфоузлах ¾ к отдаленным.

В молочной железе имеется большое количество нервных волокон из шейного и плечевого сплетений, межреберных нервов, симпатических нервов. Нервы состоят из секреторных (участвующих в процессе выделения молока), двигательных и чувствительных волокон. Вокруг стенок протоков, сосудов и железистых элементов молочной железы имеется огромное количество нервных волокон и сплетений. Они проходят в железистые пузырьки, где оканчиваются в виде комочков и кисточек. Наибольшей густоты нервные сплетения достигают в зоне соска и ареолы.

К 16 – 18 годам молочные железы достигают нормальных размеров. Максимум развития молочных желез приходится на период от 25 – 28 лет до 33 – 40 лет.

Строение и деятельность молочных желез существенно меняются на разных этапах менструального цикла, беременности, кормления ребенка, инволюции (процесс «обратного развития»). В предменструальном периоде количество железистых ходов увеличивается, в дольках выражена отечность тканей, железистые ходы расширены, эпителий их набухает (Л.Н. Сидоренко, 1998). В послеменструальном периоде отечность и разрыхленность соединительнотканной стромы исчезают, отечность тканей вокруг крупных ходов также исчезает, оставаясь частично в районе железистых долек. Изменения молочных желез, связанные с менструальным циклом, при нарушении выработки гормонов в организме могут вести к развитию различных патологических, в том числе и опухолевых процессов в молочных железах.

Микроскопические изменения в молочных железах, возникающие при беременности и кормлении грудью ребенка, исчезают. Однако при абортах, выкидышах и внезапном прекращении вскармливания могут возникнуть нарушения развития (дисплазия) клеток железы. Кистозно расширенные протоки и альвеолы с чрезмерным размножением клеток эпителия могут быть источником кистозной мастопатии и различных новообразований.

В возрасте 45 – 55 лет наступает инволюция железок и соединительной ткани молочных желез. У женщин 60 – 80 лет в молочных железах преобладает подкожная жировая клетчатка, а собственная ткань железы имеет вид узких грубоволокнистых прослоек. Периоды, сроки развития и инволюция молочных желез зависят от климатических условий, наследственных факторов, физиологических нарушений.

Молочная железа постоянно подвергается воздействию гормонов, в ней происходит строго систематическая, последовательная смена процессов размножения и уменьшения количества клеток, которые очень чувствительны к различным влияниям. Под воздействием многочисленных факторов, как внешних, так и внутренних, может начаться их неконтролируемое размножение.

Развитие и функционирование молочных желез зависят от нейрогормональной регуляции, влияния гормонов половых желез, надпочечников и гипофиза.

Регуляцию различных эндокринных функций и обменных процессов в организме осуществляет головной мозг через диэнцефальную зону – гипоталамус. В гипоталамусе вырабатываются особые вещества, которые поступают в кровь и включаются в синтез гормонов гипофиза. Гормоны гипофиза координируют активность периферических эндокринных желез.

ПРОЛАКТИН синтезируется в гипофизе. Поступление его в кровь контролируется ингибирующим (угнетающим) фактором (пролактостатином) и дофамином, поступающим из гипоталамуса. Секреция пролактина тесно связана с секрецией ФОЛЛИКУЛОСТИМУЛИРУЮЩЕГО ГОРМОНА (ФСГ), способствующего росту и развитию фолликула в яичнике, и ЛЮТЕИНИЗИРУЮЩЕГО ГОРМОНА (ЛГ), способствующего образованию и развитию желтого тела в яичнике и стимулирующего секрецию эстрогенов и прогестерона в яичниках. На процесс выделения могут действовать женские половые гормоны – эстрогены – и гормоны коркового слоя надпочечников – глюкокортикоиды. Пролактин стимулирует лактацию (отделение молока), развитие альвеолярного аппарата молочных и сальных желез и сохраняет желтое тело в яичнике, доводит его до стадии созревания, активирует синтез специфических молочных белков, действует вместе с эстрогенами, стимулируя размножение клеток молочной железы.

Секреция ФСГ и ЛГ зависит от фазы менструального цикла. Содержание ЛГ в крови почти не изменяется в первой половине цикла, постепенно увеличиваясь ко времени овуляции и во второй фазе цикла. Уровень ФСГ в первой фазе цикла выше, чем во второй, резкое снижение его происходит в первые дни после овуляции.

ТИРЕОТРОПНЫЙ ГОРМОН (ТТГ) – главный регулятор синтеза и секреции гормонов щитовидной железы.

АДРЕНОКОРТИКОТРОПНЫЙ ГОРМОН (АКТГ) действует на кору надпочечников, усиливает в ее клетках синтез глюкокортикоидов.

СОМАТОТРОПНЫЙ ГОРМОН (СТГ) - главный регулятор роста организма. Под его влиянием увеличиваются размеры и масса тела и отдельных органов. У взрослых он играет важную роль в регуляции белкового обмена. На клетки СТГ действует через соматомедины – вещества, вырабатывающиеся в основном в печени.

ЭСТРОГЕНЫ регулируют рост не только органов женской половой сферы, но и почек, печени, сердца, кожи и некоторых тканей. Основным эстрогеном является эстрадиол. Он в 100 раз активнее эстрона и в 1000 раз – эстриола. Эстрон и эстриол образуются в основном при химических превращениях эстрадиола в организме. Максимальная концентрация эстрадиола в жидкости фолликула обнаруживается за 2 дня до овуляции. Эстрадиол (по механизму обратной связи) играет ведущую роль в регуляции выделения ФСГ и ЛГ гипофизом (рис. 3).

 

Содержание эстрогенов в крови зависит от фазы менструального цикла. Концентрация 17-эстрадиола в крови после менопаузы почти на 90% меньше, чем в детородном возрасте. Основная масса эстрадиола секретируется в яичниках, небольшое количество его образуется в других тканях организма из тестостерона и эстрона. Эстрогены в плазме крови связаны в основном с белками. Это своего рода «хранилище» эстрогенов.

Органами, на которые направлено действие эстрогенов (так называемыми органами-мишенями) являются матка, влагалище, молочные железы. В последних эстрогены вызывают, главным образом, разрастание и разветвление молочных протоков, в которых образуется молоко.

Эстрогены не только прямо влияют на половые органы, но и повышают их чувствительность к действию других гормонов – прогестерона, окситоцина, пролактина, гонадотропинов. Инактивация эстрогенов происходит в печени. Из организма они выводятся как в свободном, так и связанном виде.

К основным АНДРОГЕНАМ (мужским половым гормонам) относятся тестостерон, андростендион, дегидроэпиандростерон. Все они являются производными андростана. Основное место образования и секреции тестостерона у мужчин – интерстициальные клетки яичка. В небольшом количестве тестостерон синтезируется у женщин в яичниках (фолликуле и желтом теле), плаценте, коре надпочечников.

Андрогены могут превращаться в эстрогены и являются промежуточным продуктом их синтеза. Способствуют превращению андрогенов в эстрогены гормоны щитовидной железы, поэтому концентрация эстрогенов в крови при гипотиреозе (пониженной активности щитовидной железы) понижена. В крови андрогены находятся как в свободном, так и в связанном с белками виде. Самая высокая концентрация тестостерона в крови здоровых женщин появляется в предовуляторной фазе, а самая низкая – в ранней фолликулярной и лютеальной фазах. В менопаузе содержание андрогенов в крови меньше, чем у молодых женщин в ранней фолликулярной фазе цикла.

ПРОГЕСТИНЫ (гестагены). Главным гестагеном является прогестерон, секретируемый желтым телом, а также плацентой и надпочечниками. Свойствами гестагенов обладает и другой гормон – 17-альфа-оксипрогестерон. Прогестерон является одним из регуляторов менструального цикла, беременности, а также является индуктором созревания ооцитов. В период беременности прогестерон стимулирует рост молочных желез.

КОРТИКОСТЕРОИДЫ по своему биологическому действию подразделяются на минералокортикоиды и глюкокортикоиды. Наиболее активные глюкокортикоиды – кортизол и кортикостерон, они являются мощными регуляторами белкового и углеводного обмена: тормозят синтез белка в соединительной, мышечной и лимфоидной тканях (катаболический эффект), обладают антивоспалительным и десенсибилизирующим свойством. Кортизол способствует образованию рецепторов пролактина в молочных железах и стимулирует рост эпителиальных клеток в синергизме с пролактином (Л.М. Бурдина, 1993).

Синтез ТРИЙОДТИРОНИНА (Т3) и ТИРОКСИНА (Т4) в организме протекает в основном в фолликулах щитовидной железы.

Т3 и Т4 оказывают выраженное прямое действие на синтез белка и рост клеток в печени, мышцах, костном мозге. Влияют они также на развитие генов.

ИНСУЛИН, гормон островкового аппарата поджелудочной железы, обладает широким спектром действия на обмен веществ, вместе с пролактином действует на ткань молочной железы, стимулирует образование жира, белка и гликогена (полисахарид, из которого образуется глюкоза), влияет на утилизацию глюкозы в клетках.

Человеческий хорионических гонадотропин (ЧХГ), образующийся во время беременности, обладает заметным влиянием на ткани молочной железы, способствуя синтезу его ингибина, что приводит к ингибиции клеточной пролиферации эпителия молочных желез.

Упомянутые выше гормоны в той или иной степени могут участвовать в развитии мастопатии и рака молочной железы, так как нарушение гормонального равновесия в организме женщины способствует размножению клеток молочной железы и повышает вероятность их мутации.

Таким образом, образование белка в клетках молочной железы в нормальных условиях находится под комбинированным влиянием гормонов, как пептидных (инсулин, пролактин, СТГ), так и стероидных (эстрогены, прогестерон, глюкокортикоиды). Синтез белка в клетках злокачественных опухолей и рост самих опухолей также зависят от сочетанного воздействия гормонов. Так, рост опухолей стимулируют эстрогены, пролактин, инсулин, а угнетает прогестерон. Однако при злокачественном превращении клеток молочной железы нарушается способность гормонов влиять на их рост. Важную роль в росте опухолей молочной железы играют гормональные рецепторы – особые вещества, способствующие связыванию гормонов с клеткой. От наличия или отсутствия, концентрации и активности рецепторов будут зависеть возможность, степень и особенности реакций клеток на данный гормон.

Синтез и концентрация рецепторов в клетках регулируется гормонами. В молочной железе, например, в начальный период лактации концентрация рецепторов эстрогенов низкая, затем она начинает повышаться, а после прекращения лактации достигает исходных величин. Концентрация рецепторов прогестерона в клетках регулируется как прогестероном, так и эстрадиолом.

Гонадотропные (половые) гормоны гипофиза влияют на функцию молочной железы путем изменения синтеза и секреции стероидных гормонов.

Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что на развитие опухолей молочной железы могут влиять различные гормоны. Рост опухолей молочной железы зависит от взаимодействия пролактина, ФСГ, ЛГ, эстрогенов, андрогенов, прогестерона, глюкокортикоидов, гормонов щитовидной железы и инсулина. В связи с этим огромное значение в лечении заболеваний молочной железы (мастопатии, рака) имеет корреляция гормонального статуса и гормональная терапия.

Примечание: Материал взят из учебника профессора Путырского Л.А. "Рак молочной железы", 2003 год.

 



Текст сообщения*
:) ;) :D 8) :( :| :cry: :evil: :o :oops: :{} :?: :!: :idea:
Защита от автоматических сообщений
 


Новости 1 - 20 из 159
Начало | Пред. | 1 2 3 4 5 6 7 8 | След. | Конец Все